1例丙戊酸对难治性癫痫患者生酮饮食治疗的影响分析.docVIP

精品论文 参考文献 1例丙戊酸对难治性癫痫患者生酮饮食治疗的影响分析 （浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009） 　　【摘要】目的：通过临床药师对一例丙戊酸对难治性癫痫患者生酮饮食治疗的影响分析，探讨临床药师参与患者用药监护和临床药物治疗的方法及作用。方法：在一例难治性癫痫患者进行生酮饮食治疗过程中，临床药师通过分析抗癫痫药物丙戊酸对其的影响及相互作用，为患者制订个体化的药学监护和用药教育方案。结果：临床药师的参与有利于癫痫患者在长期的抗癫痫治疗上减少不良反应，增加诊疗依从性。 　　【关键词】 临床药师；癫痫；丙戊酸；生酮饮食 　　【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0190-02 　　生酮饮食（Ketogenic Diet，KD）疗法是指用含脂肪比例高、蛋白质和碳水化合物比例低的饮食配方，通过产生酮体模拟身体对饥饿的反应来治疗癫痫等疾病的饮食疗法[1]。自1921年Wilder报道了用生酮饮食治疗癫痫的方法以来，用于治疗儿童难治性癫痫（refractory epilepsy，RE）已较为成熟，而在成人RE治疗中较少应用，但国内外报道有一定疗效[2]。 　　1.病史摘要 　　患者女性，33岁，身高160cm，体重59kg，因“反复发作性四肢抽搐伴意识障碍27年”于2015年4月6日就诊于浙江大学附属第二医院。患者27年前无明显诱因下出现意识丧失伴四肢抽搐，双眼向右凝视，口角右歪，面色发绀，持续数分钟后缓解，在当地医院诊断为“癫痫”后开始苯巴比妥治疗，治疗期间同时伴有另一种发作形式，表现为发呆，伴双眼向右凝视，右手屈曲僵直，有时伴四处走动，有时伴口部咀嚼，持续7～8秒后缓解，或为无明显诱因呕吐，为喷射状胃内容物。经多家医院就诊，先后服用“苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪”等药物治疗，但症状控制差，先后行左侧额叶皮层纤维切断术及左侧杏仁核海马毁损术，术后呕吐发作停止，四肢抽搐发作减少，但右侧肢体仍有反复抽搐发作。 　　患者有纸胶过敏，芒果过敏史，表现为皮疹。曾在口服托吡酯期间出现明显体重减轻。从2014年11月开始逐渐加用丙戊酸钠缓释片至剂量0.5g 每日2次，约1个月后出现脱发（至现在脱发至少2/3）、体重增加（体重增加超过5kg）、双上肢震颤等不良反应，曾将丙戊酸钠缓释片剂量减少为0.25g每日2次，震颤、脱发等好转，但出现癫痫发作增多，控制不佳，故再次加剂量至0.5g 2次/日。 　　2年前开始加用左乙拉西坦1g口服2次/日，发作表现为癫痫频发、持续状态，平均1年发作1次。5月前再次癫痫持续状态发作，予以加用丙戊酸钠缓释片0.5g口服2次/日，目前癫痫发作控制可，此次入院为进行生酮饮食治疗。 　　诊断：难治性癫痫，椎体外系症状。 　　2. 临床治疗经过 　　患者本次入院拟行生酮饮食治疗。在药物治疗上，4种抗癫痫药联合使用，癫痫发作控制可，但患者诉药物相关性不良反应明显，主要为丙戊酸钠引起的体重增加、脱发明显，右上肢震颤。目前存在治疗上的矛盾，药物的疗效与不良反应间如何权衡利弊。由于患者曾将丙戊酸钠剂量从1g/d减至0.5g/d后发作增多，结合患者近4个月无发作，临床药师与临床医师讨论尝试将丙戊酸钠减至0.75g/d，口服0.25g～0.5g 2次/日，密切关注患者的发作及不良反应情况。抗癫痫药物血药浓度：丙戊酸钠69.56mu;g/ml，拉莫三嗪11.76mu;g/ml。患者给予的生酮饮食方案为饮食中脂肪与糖类及蛋白质的比例为4:1，同时医嘱给予枸橼酸氢钾钠颗粒预防结石、碳酸钙D3片补充钙并补充B族维生素。 　　3.治疗分析 　　KD用于治疗RE已有近百年历史，在儿童RE中应用较为成熟，近年来由于RE患者的增多和药物不良反应的影响，在成人RE治疗中有较多研究报道有较好的疗效[2]。KD通过增加脂肪摄入，分解代谢形成的乙酰乙酸、beta;-羟丁酸、丙酮等酮体发挥抗癫痫作用，主要通过抑制谷氨酸能突触传递、激活线粒体ATP敏感的钾离子通道等机制降低细胞性，抑制癫痫发作[3]。 　　3.1 患者生酮饮食下的血酮水平 　　本例患者为青年女性，既往长期服用多种抗癫痫药物进行控制，但癫痫控制较差。患者入院后排除禁忌症开始生酮饮食治疗，选用的生酮饮食方案为经典的KD方案，即脂肪与蛋白质及糖类的比例为4:1。 　　患者通过禁食并逐渐引入生酮饮食达到酮症状态（血酮水平达到2.5mmol/L），期间出现过血糖偏低为3.8mmol/L，但未出现明显的头晕等低血糖症状。开始生酮饮食后，患者饮食完全按照营养师配备的饮食方案，血酮水平在生酮饮食的前5天内基本保持在2.0mmol/L以上。但从