《药品经营许可证》变更资料范本.docVIP

本资料一式3份，企业自留一份，县局一份，市局一份，全部为A4纸，打印时，记得删除红色文字 XXXXXXX药房 变 更 资 料 XXXX年XX月 目 录 （1）《药品经营企业申请变更、登记审批表》；(其中一本资料里夹两份本表格) （2）申请变更的报告； （3）《药品经营许可证（零售）申请审批表》； （4）拟变更注册地址的： 营业地址平面布置图及房屋产权或使用权证明（指房产证或租赁合同复印件，如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址）； 拟变更法定代表人、负责人、质量管理负责人的： 拟变更人员学历、个人简历、执业资格证书或职称证明、身份证复印件及上述人员无违反《药品管理法》七十六条、第八十三条规定的文字说明； 拟变更企业名称的： 工商行政管理部门批准的《企业名称变更核准通知单》； （5）《药品经营许可证》正、副本复印件（原件）； （6）企业申报材料真实性的自我保证声明； （7）无未办结、未执行的违法经营案件的证明文件； 药品经营企业（零售）申请变更、登记审批表 一、申请变更、登记事项（企业填写） 项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营范围 中药饮片、中成药、抗生素制剂、生物制品、化学药制剂、生化药品 经营地址 仓库地址 项目 原核准登记事项（逐项填写） 登记事项备案 企业名称 经济性质 隶属单位 联系电话 邮政编码 联 系 人 企业申请 法人代表（签字）： 企业盖章 年 月 日 三、审 批 意 见 审查意见 　　　　签 名： 年 月 日 审核意见 签 名： 年 月 日 复核意见 签 名： 年 月 日 法制监督意见 签 名： 年 月 日 审批意见 签 名： 年 月 日（盖章） 药品经营许可证 收回原 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 换发新 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 备 注 申请变更XXXXX的报告 市县食品药品监督管理局： 因XXXXXXXXXXXX,我店决定xxxxxxx，根据有关法规的规定，现特向各级药监部门申请变更，请予批准。 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　xxxxxxxx药房　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 xxxx年xx月xx日 联系人：xxxx 联系电话：xxxxxxxx 拟变更注册地址的： 营业地址平面布置图（包括地理位置图与营业间平面图）及房屋产权或使用权证明（指房产证或租赁合同复印件，如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址）； 拟变更法定代表人、负责人、质量管理负责人的： 拟变更人员学历、个人简历、执业资格证书或职称证明、身份证复印件及上述人员无违反《药品管理法》七十六条、第八十三条规定的文字说明； 拟变更企业名称的： 工商行政管理部门批准的《企业名称变更核准通知单》； 　　　　 　　　 申报资料真实性的自我保证声明 益阳市食品药品监督管理局： 本申报资料经我店认真核实，真实可靠，如有虚假，愿承担法律责任。 特此声明 XXXXXXXXX药房 XXXX年XX月XX日 证　　明 XXXXXXX药房无未办结、未执行的违法经营案件。 特此证明　 　　　　 桃江县食品药品监督管理局 　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日