上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表.docVIP

附件2： 上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表 调查表填写说明： 　　本次调查的目的是了解我市普通中小学校和特殊学校卫生室/保健室医疗资源配置情况，请根据目前卫生室的配置现状选择相关答案，并在答案前的序号上打“√”；注明可多选的可选择多项答案，并在答案前的序号上分别打“√”；横线上按要求填写具体内容；表格（表2－表4）内各项内容填写实际配置数量，如没有配置填写“0”。 学校有一个以上卫生室的需分别填写，每一卫生室填写一份。 　　调查表由学校相关负责人填写，填写完成后并核实无误后，加盖学校公章。 编号□□□□□□ 上海市中小学校卫生保健机构配置情况调查表 区（县）：_________________ 学校（公章）：_____________________ 填报人：__________________ 联系电话：________________________ 一、一般情况： 1、校别： 1.小学 2.初中 3.高中 4.完全中学 5.九年制学校 6.十二年制学校 7.职业学校 8.特殊学校 （注：1～6特指普通中小学，凡特殊学校不论其年制、校别如何，均填写8） 2、办学性质：1.公办 2.民办 3、办学形式：1.寄宿制 2.非寄宿制 3.部分寄宿制 4、校内医疗机构类型：1.门诊部 2.卫生所 3.保健站 4.中小学卫生保健室 5、校内医疗机构是否取得《医疗机构执业许可证》：1.是 2.否 6、校内医疗机构的分管部门（隶属于）：1.校办 2.教导处 3.总务处 4.其它 7、卫生室数：_________ 8、卫生保健人员数：__________ 其中在编人员数：____________ 9、学校目前班级数：______________ 10、学校目前学生人数：_________________ 11、保健人员与学生比例： 1： 12、相关报刊、杂志订阅情况： （1）学术期刊（可多选）：1.中国学校卫生 2.中国校医 3.其他 （2）科普杂志（可多选）：1.大众医学 2.自我保健 3.其他 （3）报刊（可多选）：1.中国学生营养报 2.上海红十字报 3.大众卫生报 4.上海家庭报 5.健康报 6.其他 二、卫生保健人员情况： 表1. 中小学校卫生保健机构人员配置情况 人员编号 年龄 专业 编制 职称 学历 资格证书获得情况 兼课/职情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：按填写要求，每一卫生保健人员逐一填写。 填写要求： 专业： 1.医疗/卫生 2.其他 编制： 1.教师 2.职员 3.其他 职称： 1.正副主任医/护/技师 2.主管医/护/技师 3.医/护/技师 4.医/护/技士 5.教师 6.其他职称 7.无职称 （注：职称填写以卫生、教师、其他为优先顺序，如有医教双职称，则按卫生职称填写） 学历： 1.本科及以上 2.大专 3.中专 4.其他 资格证书获得情况（可多选）： 1.卫生专业执业资格证书 2.教师资格证书 3.其它医疗卫生专业相关培训合格证书 兼课(职)情况（可多选）： 1.专职 2.兼主课 3.兼副课 4.兼其他职 三、卫生室配置情况 （一）、卫生室用房配备情况： 1、卫生室建筑面积： 1.＜15m2 2.15～40 m2 3.＞40 m2 2、独立隔离室： 1.有 2.无 3、朝向（主采光）： 1.南/偏南 2.其他 4、楼层：______层 5、自来水洗手池： 1.有 2.无 6、电源： 1.有 2.无 7、固定校级卫生宣传栏： 1.有 2.无 （二）、卫生室器械设备配备情况： 1、卫生室基本器械设备配置情况： 表2 基本器械设备配置情况 序号 名称 数量 序号 名称 数量 1 对数视力表灯箱 16 敷料缸 2 体重计（杠杆/电子） 17 方盘 3 体重计（弹簧） 18 镊子 4 身高坐高计 19 止血带 5 课桌椅多功能测量尺 20 污物桶 6 血压计 21 药品柜 7 听诊器 22 紫外线灯 8 体温表 23 高压灭菌锅 9 压舌板 24 小外伤处理器械 10 急救箱（齐全、有效） 25 卫生箱 11 急救包（齐全、有效） 26 胸围尺 12 诊察床 27 肺活量计 13 诊察桌 28 屈光检测镜（串镜） 14 诊察凳 29 色觉检查图 15 注射器 30 测径器 注：填写卫生