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青岛市养老服务机构 入住协议书 青岛市养老服务协会监制 二〇一二年十二月 甲方 （养老服务机构全称） 　　 住所地：______________________ 电话：____________ 　　 乙方（入住老人）__________出生年月日____ 性别____　身份证号___________原工作单位：____________入住前住址： 丙方（需如实填写乙方全部直系亲属或本市担保人） 姓名_______性别 与乙方关系______工作单位________________ 身份证号：____________联系电话： 1 2 详细住址： 姓名_______性别 与乙方关系______工作单位________________ 身份证号：____________联系电话： 1 2 详细住址： 姓名_______性别 与乙方关系______工作单位________________ 身份证号：____________联系电话： 1 2 详细住址： 姓名_______性别 与乙方关系______工作单位________________ 身份证号：____________联系电话： 1 2 详细住址： 姓名_______性别 与乙方关系______工作单位________________ 身份证号：____________联系电话： 1 2 详细住址： 姓名_______性别 与乙方关系______工作单位________________ 身份证号：____________联系电话： 1 2 详细住址： 一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。 二 各方在本协议书上签字或盖章，是明确表示: 1 己方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义；确认协议中并无不公平内容或“霸王条款”，自愿承担己方义务。 2 乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式；明白本协议约定甲方对乙方提供的是定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大、不要求甲方对此类后果承担责任。 三 根据评估结果，确定乙方现属于：（在相应选项挑勾） ①生活自理老人? ②生活半自理老人 ?③生活不能自理老人。 各方一致同意对乙方采用的护理等级为： 。 乙方、丙方对所选护理等级的具体内容已经充分了解。 该护理等级的具体内容作为本协议附件1 四 乙方选择入住的房间类型为（在以下六种类型中选择一种）：①?单间 ②双人间 ③三人间 ④多人间 ⑤ 包间 ⑥ 其他 乙方除选择单间和包间之外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间。 入住后，甲方根据乙方情况变化可调整护理等级，必要时并调整居室。但应向乙方、丙方说明；乙方、丙方自接到甲方通知后应及时按新标准交费。 五 各方权利义务： 甲方 1 善待、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何，均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、打骂乙方等行为。 对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足；对超出甲方工作范围 和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明和解释。 全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住 宿、膳食及护理条件和服务。 加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方提供安全、 良好