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半月板移植探究进展 　 作者：包呼日查，王 刚，谷贵山，胡春明，秦大明，李长胜，徐鹏 【关键词】 膝关节 膝关节半月板是膝关节结构和功能的重要部分。它除吸收震荡、增加关节接触面、润滑关节外，还有着承受载荷及分散负荷、维持关节稳定等功能。半月板的切除将导致关节不稳和载荷传递紊乱，以至关节骨性关节炎的发生［1］。半月板破裂明确诊断者，以往主张半月板全切除。虽然手术后症状消失，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨性关节炎。王骏飞等人［2］研究发现随着半月板切除量的增加，下肢力线改变程度相应增加，从而导致膝关节关节软骨的继发退行性改变。随着临床实践经验的积累、生物力学和其它基础研究以及对半月板结构和功能认识的深入，目前主张半月板损伤应尽量保留半月板，对已接受半月板切除的患者，则应该设法重建半月板。目前对半月板的重建方法有：半月板假体、自身组织移植再生半月板、同种异体半月板移植、异种异体半月板移植、组织工程半月板移植等。本文将对重建半月板问题作一综述。 1 半月板假体 半月板假体的材料有聚四氟乙烯、硅橡胶、炭化纤维、达克龙等。Messner等人用表面涂以聚氨酯的达克龙(polyurethanecoated polyester)和聚四氟乙烯(polyure thanecoated，PTFE)及表面未涂聚氨酯的聚四氟乙烯(uncoated PTFE)来代替兔子膝关节内侧半月板，通过3个月的观察发现关节软骨退变和骨赘形成，而且不能维持膝关节的正常力学功能。随后尝试用聚四氟乙烯树脂和骨膜的复合物代替兔子膝关节内侧半月板，但试验结果复合物被结缔组织包裹，没有纤维软骨细胞形成，而且膝关节发生了骨性关节炎和异物引起的滑膜炎［3,4］。虽然人工材料易取材，可以避免移植过程中疾病的传播，但是它的生物相容性、柔软性、蠕变性以及生理功能都不如人体自身的半月板等而限制它的临床应用。 Kobayashi等人用高容量的聚乙烯乙醇水凝胶(PVAH)来替代半月板，实验结果令人鼓舞。在动物实验中，将每只兔子的一侧半月板由人工半月板替换，并将每只兔子另一侧膝关节半月板切除。经过2年的实验，结果显示，2年后膝关节中移植了PVAH人工半月板的关节软骨状况良好，人工半月板未发生移位、磨损和破裂，而另一侧半月板切除的对照膝关节发生了骨性关节炎的改变［5,6］。从上述结果可以看出，高容量的PVAH人工半月板可以代偿半月板的功能，并可能用于临床。虽然近期疗效较好，但是远期疗效未见报道，仍需进一步临床研究。 2 异体半月板移植 异体半月板移植包括同种异体半月板和异种异体半月板移植。目前动物实验做的比较多而且应用于临床的是同种异体半月板移植。对异种异体半月板移植的报道在国内外都很少。 2.1 异体半月板的取材、保存 新鲜异体半月板应12 h内获取，如果尸体被冷藏，可以延缓到24 h。半月板保存方法有多种，目前异体半月板的保存方法主要有以下几种：冷藏保存、低温保存及深低温保存。有学者认为用这些方法保存的半月板通过移植未发现哪一种方法保存的半月板效果更好，还有待于临床进一步证实。Verdonk推介半月板体外培养法，该方法把异体半月板保存在37℃、95％空气、5％CO2的条件下达尔伯克(氏)必需基本培养基(DMEM)中加入20％受者血清的培养基中。这样可使半月板处于生命状态，并发挥其生物活性功能，而且初步证实该种方法优于冷冻保存的半月板。国内学者报道用脱细胞半月板脱基质可以作为同种异体半月板供体保存方法［7］。 2.2 半月板大小的设计 选择合适大小的移植半月板是半月板移植成功与否的关键因素之一。移植的半月板应与原半月板大小相符，能够很好地覆盖胫骨平台，而且必须左右一致。术前可通过X线、骨扫描、CT扫描、MRI评估关节炎的发展程度、膝关节轴向对线情况、韧带的功能状态。术前X线检查除确定半月板尺寸外，还可明确膝关节有无明显的对线不正；骨扫描能显示关节下骨的破坏程度，利于术后评价；CT扫描能较精确显示受者和供者膝关节大小，有助于选择更匹配的移植物；MRI检查可了解有无严重的软骨退变，如有否明显的对线不正或严重的软骨退变均不适合作异体半月板移植。Dienst等人经过对人尸体行异体内侧半月板移植后得出结论：术中使用的移植物的大小对胫骨平台的接触力有着重要的影响。移植半月板大小的不匹配可能是手术失败和关节软骨继续退变的原因之一，因此术前用影像手段精确地设计移植半月板的大小是至关重要的。移植半月板和原有半月板大小的误差在10％内是可以接受的［8］。 2.3 半月板移植手术固定 因为内外侧形状和附着点的差异，对它们的手术固定方法也有差异。外侧半月板固定方法有：带有连接前后角骨块的外侧半月板移植技术和不带骨块的外侧半月板移植技术，内侧半月板移植固定方法有：前后角分别带有2个骨栓