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尊敬的家长或监护人： 经执业护士或学校护士转介，贵子女________________________________将接受由International Community Health Services (ICHS)提供的牙科服务。这些服务是新的流动牙科计划的一部分，于上学日在贵子女的学校 提供，该计划由西雅图公立学校、Group Health、Public Health-Seattle King County及ICHS合作开展。 为了确保贵子女获得流动牙科计划的服务，请填写随附的文件，并让贵子女交还给学校健康中心。该文件包括一 份同意书、一份隐私规则通告确认书以及一份健康史表格! 我们期待为贵子女提供牙科服务，加强他/她的口腔健康! 谢谢、 如有问题，请联系： ICHS移动牙科计划工作人员 Maria Campanaro (206) 788-4475 （办公室） mariaca@ Mobile Dental/Mobile Dental Registration Packet_Simplified Chinese.doc Rev. 5/14, 8/14 牙科服务同意书 除了联邦和/或州法律允许青少年不必经过家长/监护人同意而接受治疗的情外，西雅图公立学校的学校健康中心必须获得经家长或法定监 护人签名的同意书，然后才可以为青少年提供服务。如果青少年在学校就读，但未在学校健康中心(SBHC)注册，他/她可以继续获得学校 护士的服务。 我特此请求并授权： 青少年工整姓名：____________________________________________________________________ ____________ 名 中间名缩写 姓 出生日期 学校：___________________________________________ 毕业年份：____________ 由学校健康中心工作人员提供他们认为必要的牙科服务。此类牙科服务包括但不限于检查、x光、洁牙、补牙和氟处理。我还同意在学校 健康中心及其工作人员认为必要的时候接受转介治疗，并且如有必要，可以紧急运送到其它医护服务提供者、医护专家、医院、诊所或医 护机构处接受治疗。本授权书并未允许提供未经青少年同意的服务，除非他/她无法作出同意。 在同意接受治疗之后，所有信息都将必威体育官网网址，但下列情况除外： 1. 客户签署一份信息披露书，允许披露。 2. 他/她表示其本人和他人面临紧迫的伤害风险。 3. 他/她遇到危及生命的健康问题，并且未满18岁。 4. 有理由怀疑存在虐待或疏忽行为。 5. 某些传染病必须向公共卫生机构报告。 我同意与学校健康中心的医护服务提供者分享必要的信息，包括在精神健康治疗师、医疗服务提供者、牙科服务提供者以及学校护士之间 交换信息，以便为上述学生提供最好的治疗。 如有必要，我同意由ICHS工作人员护送上述学生往返流动牙科计划的诊所。 学生也可以在ICHS牙科诊所独立接受牙科服务。我同意在任何ICHS医疗诊所和牙科诊所接受服务。如果需要关于ICHS牙科诊所的更多 信息，请拨206-788-3700 。 服务同意书在青少年就读于西雅图公立学校期间始终有效。我可以随时致函ICHS，选择撤销本同意书。 学生签名： ___________________________________________________________ 日期：________________ 家长/监护人签名：______________________________________________________ 日期：________________ 法定监护人的姓名/关系（工整书写） _______________________________________________________________ 家长/监护人签名出生日期: ____________________