急性心肌梗死超急期心电图诊断及鉴别.docVIP

急性心肌梗死超急期心电图诊断及鉴别心肌梗死超急期的心电图表现 T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV即为T波高耸。高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。 ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。 等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。②QRS波群起始部的切迹、顿挫。③进展性Q波。④存在Q波区。⑤R波丢失。 其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。 超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断 早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。②ST段抬高呈凹面向上。③有明显T波。④胸前导联T波高大、对称。⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。 高血钾：T波高尖对称，基底变窄，呈帐蓬状，其高度可超过同导联的R波。QRS波增宽，电压变低与高耸的T波形成多相波，P波降低及P波时间的延长或消失。严重的高血钾患者可出现类似心梗超急期的ST段抬高，以右胸与avR导联为著。高血钾纠正后ST段即降至等电位线。 变异性心胶痛：发作时ST段呈显著抬高，可达0.4mV以上，常见于V2～V6导联。升高的ST段呈凹面向上，或向上倾斜于T波，常伴T波直立，似心梗超急期。但ST段抬高在心绞痛消失后，即回到等电位线，呈一过性改变。 急性心包炎：急性心包炎早期，由于广泛的心外膜损害，心电图表现为T波高耸和ST段抬高。ST段抬高出现在除avR以外的各导联，多数是在S波后呈下陷型抬高，而不像急性心梗自R波降时开始抬高。一般不超过0.5mV，无对应导联ST段压低。 迷走神经张力增高：T波高耸以V5～6、Ⅱ、Ⅲ、avF导联为著，ST段抬高与T波高耸的导联一致，很少超0.3mV。多伴有心动过缓，一般见于青年人，活动后可使T波降为正常。 综上所述，心肌梗死超急性期的心电图诊断比较复杂。如果心电图有特征性改变，结合临床症状和心肌酶谱显著升高，容易诊断。但若心电图缺少特征性改变，临床症状不明显或无临床症状，则必须结合病史、心肌酶谱、血肌钙蛋白、其他辅助检查特别是动态心电图，及早作出正确诊断。 参考文献 1 何秉贤.临床心电学图形研究的现状.临床心电学杂志，1995，4(2)：29. 2 苏哲坦.早期复极综合征临床研究的进展.心血管病学进展，1990，11(4)：3. 3 魏美芳，等.心肌损伤标记物在急性心肌梗死中的诊断价值.临床心血管病杂志，2004，20(12). 1