加强腹股沟管上壁在斜疝修补术中应用体会.docVIP

加强腹股沟管上壁在斜疝修补术中应用体会腹股沟斜疝是外科的常见病，更是中老年人的多发病，传统的疝囊高位结扎及经典的几种修补术，术后的复发率高达10～15%［1］，无张力疝修补术的术后复发率0.6%～1.6%［2，3］，1997～2010年对162例中老年斜疝患者在术中注重腹股沟管上壁的加强，随访1～13年，复发率低，仅有1例复发疝患者复发，复发率0.6%。 资料与方法 本组162例患者中，男151例，女11例，年龄45～90岁；右侧91例，左侧42例，双侧29例；病史8天～41年，复发疝再手术62例，首次行传统手术加强后壁36例，首次行无张力疝修补术64例；发生嵌顿31例。 手术方法：采用常规腹股沟斜疝手术切口，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，沿腹外斜肌腱膜内面上下做钝性剥离，充分游离联合肌腱及腹股沟韧带，提起精索，游离至内环，切开睾提肌，正确找到疝囊，游离疝囊至颈部，行高位结扎，切除多余疝囊，不悬吊，修补内环，将内环缩小到能容下1个小指为度，用Bassini、McVay或Halsted法加强腹股沟管后壁，对内环口上方松弛的腹股沟管上壁沿腹股沟管纵行用不吸收线给予针边距1～2cm、间距0.5～1cm，2～4针间断缝合(注意勿损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经)，缝合睾提肌，再逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。对有条件的64例患者施行无张力修补术时，在修补好内环后，补片的上端固定于内环口上方2～3cm处。 结 果 162例手术切口均一期愈合，无术后出血、阴囊血肿及切口感染等并发症，术后随访1～13年，仅1例复发，该患者为58岁复发男性患者，术后因早期负重再次复发。该组复发率低与生活条件好转，围手术期质量提高及术后患者保养良好等因素亦有一定关系。 讨 论 腹股沟斜疝是基层医院的一种常见病、多发病，尤其是中老年患者及重体力劳动者。斜疝的传统修补术及无张力修补术的方法、方式很多，但尚无一种能完全避免复发的术式。造成复发的原因很多，除手术操作问题外，主要是患者本身和局部因素。有报道，持久吸烟的老年患者烟碱中的氧化物、自由基不单可引起肺部疾病(如肺气肿、肺心病)［4］，而且进一步影响全身筋膜、腱膜组织退变，腹股沟区更为显著。本组98例有吸烟史，60岁占61%。 腹股沟管位于腹前壁，分内、外两口，前、后、上、下四壁，腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖，管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。有资料报道，从组织学观察［5］斜疝的形成除了腹横筋膜薄弱外，其主要原因是腹股沟管上壁的缺损，在腹壁收缩时不能与腹股沟韧带很好地合拢，不能很好地掩盖内环而发生。黄方涛等用腹外斜肌腱膜重建腹股沟管的斜疝修补术亦是在内环口加强的同时使腹股沟管上壁得以加强［6］。从腹股沟管的解剖及发病因素可知，中老年患者腹壁较薄弱，腹股沟区在修补内环后加强后壁的同时使得上壁愈发显得薄弱，从本组62例复发手术中亦能证明这一点，这时若将腹股沟管上壁沿腹股沟管纵行用不吸收线给予2～4针、针边距1～2cm、间距0.5～1cm间断缝合(应注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经)，则腹股沟管上壁明显加强。按腹股沟斜疝修补原理，腹股沟管管壁的后壁及上壁均得以加强，在预防疝术后复发中起到关键作用。手术加强腹股沟上壁亦是加强腹壁强度，对腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩亦能增加腹壁强度，其深面的内环口亦得以加强保护，故术后复发亦减少。 马颂章在总结无张力修补术时对疝补片置入的固定及宽度和长度亦提出了一些要求［7］，要求补片的上缘应固定于腹横肌腱膜和腹外斜肌腱膜的交界处，也即疝补片上端超过内环口上方即弓状下缘2～3cm。在该组64例行无张力疝修补术时补片上缘均超过内环口上方2～3cm，作用即为加强腹股沟管上壁。 总之，中老年腹股沟斜疝手术的成败关键在于内环的修补，腹股沟管后壁的修补及腹股沟管上壁的加强。腹股沟管管壁的加强或修补应分为前壁、后壁与上壁的加强或修补。 参考文献 1 Haapaniemi S,Gunnarsson U,Nordin P,et al.Reoperation after recurrent groin hernia reair［J］.Ann Surg,2001,234:122-126. 2 Nordin P,Bartelmess P,Jansson C,et al.Randomized trial of lichetenstein versus shouldice hernia reair in general surgical practice［J］.Br J Surg,2002,89