全胃切除功能性空肠代胃术70例临床研究.docVIP

全胃切除功能性空肠代胃术70例临床研究[摘要] 目的 探讨全胃切除术后消化道重建的合理术式。方法 回顾性分我院2003年1月至2011年3月期间行全胃切除术后70例患者的临床资料，根据手术方式不同分为功能性双腔空肠间置代胃术(double pouchjejunum interposition,DPJI)即DPJI组(n=35)和Roux-en-Y空肠代胃术(Roux-en-Y pouch,RY)即RY组(n=35)。分析2组间的手术时间、并发症、饮食数量与次数、消化道症状、总蛋白和白蛋白的差异。结果DPJI组与RY组在手术时间、并发症发生率、饮食量与饮食次数之间差异均无统计学意义(P0.05)；DPJI组总的消化道症状发生率低于RY组(P0.05)。DPJI组发生吻合口出血1例，吻合口篓1例，RY组吻合口狭窄1例，吻合口篓1例，2组总并发症发生率比较差异无统计意义(P0.05)。2组均无死亡病例。 2.2 饮食量与饮食次数 饮食量400ml者DPJI组19例，RY组为13例，2组比较差异无统计学意义(P0.05)。饮食次数0.05)。 2.3 消化道症状 DPJI组出现消化道症状10例，其中返流性食管炎4例，腹泻6例。RY组出现消化道症状20例，其中返流性食管炎8例，腹泻7例，倾倒综合征5例。DPJI组的总消化道症状发生率小于RY组(PO.05)。 2.4 Vervaeck分级指数 Vervaeck分级指数为I/Ⅱ级者DPJI组为23例，高于RY组的13例(P0.05)；Ⅲ/Ⅳ级者DPJI组为9例，低于RY组的22例(P0.05)。 2.5 术后6个月的总蛋白和白蛋白结果 术后6个月血浆白蛋白与总蛋白含量DPJI组分别为(46±1.1)g/L及(64±1.2)g/L，均明显高于RY组的相应值[(39±1.4)g/L,(54±1.9)g/L]。 3 讨论 全胃切除后多表现进食量少、消化吸收不良。常导致营养不良、消瘦、贫血、生活质量下降等，易给患者造成新的痛苦。据文献报道，较为共识的是术后消化道重建应达到[4-5]：具有良好的食物贮存功能；食物在消化道内能够得到良好的消化吸收；手术简单、安全、并发症少，易于推广；有较好的生活质量，无反流性食管炎、倾倒综合征、腹泻等后遗症；维持正常的胃肠神经一内分泌功能及胃肠肽类激素释放等。目前全胃切除后消化道重建方式很多，但各有利弊[6]。①食管十二指肠吻合，该术式虽然简单，也能保持食物通过十二指肠的正常生理通道，与胆汁、胰液充分混合，有助于消化吸收。但往往食管下段及十二指肠切除不够充分，因而仅适用于病变范围不大、食管或十二指肠未受侵犯的病例，而且由于吻合口的张力较大致吻合口瘘出现几率较多，重建后食糜容量很小。十二指肠液反流较严重等并发症．目前已很少采用。②食管空肠袢式吻合或改良袢式吻合，该术式简便、省时，但存在无代胃、十二指肠被旷置及食物直接进入空肠而出现反流性食管炎、倾倒综合征等缺点。③Roux-en-Y空肠食管吻合，手术简单、安全、术后并发症少、消化吸收功能良好、能维持患者营养状况、术后无倾倒综合征、腹泻等后遗症，也较少出现反流性食管炎，但食物不通过十二指肠的正常生理通道，不能与胆汁、十二指肠液及胰液充分混合。④肠段间置术，重建了一个代胃器官，尽可能按生理通道使食物通过十二指肠、刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌，更利于营养素的消化吸收，减少反流性食管炎、倾倒综合征等。但还是要断开空肠肠袢，阻断了肠管神经一肌肉的连续性，影响小肠节律收缩蠕动功能。使空肠袢缺乏来自十二指肠优势节律的控制，且上消化道的连续性发生改变，食糜与消化道激素分泌不同步，还可改变空肠袢内环境．导致细菌过度生长、肠袢内免疫功能降低，加重了其动力紊乱[7]。DPJI是结合Roux-en-Y和空肠间置的混合术式，特点是在间置空肠间加做了吻合，具备双腔储袋而又不切断空肠、食物经过十二指肠的消化道重建术式。 我们的研究表明，DPJI虽然手术较复杂，但若在术中熟练应用吻合器，在手术时间及并发症上并不会高于RY。DPJI尽管在间置空肠间加做了大口吻合，但饮食量和次数上与RY无明显差别，可能与空肠由近端向远端蠕动方向有关，提示储袋间加做吻合似无必要。而在与营养有关的Vervaeck指数、术后白蛋白与总蛋白方面DPJI组明显优于RY组，提示DPJI能增加营养的吸收，同时也解决了全胃切除术后营养不良的问题。消化道症状上DPJI组低于RY组，可能与DPJI食物经过十二指肠并未切断空肠有关。Schwarz等[8]的研究发现，保留十二指肠通道的患者术后6个月生活质量明显提高，体重增加，营养物质吸收增加。本研究也肯定了食物经过十二指肠的必要性。从理论上讲，保留十二指肠通道可以使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌