倍他乐克、依那普利、安体舒通联合治疗慢性充血性心力衰竭对心室重构影响.docVIP

倍他乐克、依那普利、安体舒通联合治疗慢性充血性心力衰竭对心室重构影响摘 要 目的：观察倍他乐克、依那普利、安体舒通联合治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）对心室重构的影响。方法：心衰患者随机分为倍他乐克组与倍他乐克+依那普利+安体舒通组。治疗后3个月测定心功能与左室内径等指标。结果：三药联合LVEDD、LVESD显著下降，LVEF增加显著，与倍他乐克组比较有显著差异性（P＜0.05）。结论：三药联合老年性CHF较单独应用倍他乐克能更好地改善心衰，预防左室重构。? 关键词 倍他乐克 依那普利 安体舒通 慢性心力衰竭 心室重构? 对象与方法? 选择美国NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ患者40例，年龄64～76岁，其中男22例，女18例，病程2～21年。随机、双盲分为倍他乐克组（A组，?n?=20），倍他乐克+依那普利+安体舒通组（B组，?n?=20），两组临床资料均无显著差异。? 给药方法：在常规抗心衰治疗（洋地黄、利尿剂、扩血管药等，1周后病情缓解停药）的基础上，A组给予倍他乐克缓释片28.75mg/日，无不良反应，1周后增量至47.5mg/日。B组在上述治疗的基础上加用依那普利5mg/日，无不良反应，1周后加量至10mg/日，安体舒通20mg/日，1周后改为隔日1次，疗程3个月。? 临床疗效：根据NYHA分级对两组患者治疗前及治疗后3个月，进行心功能分级，判定疗效及预后。临床疗效评定标准：①显效：心功能改善2级；②有效：心功能改善1级；③无效：心功能无改善或恶化。? 超声学观察：所有患者均在治疗前及治疗后3个月在同一台超声仪器上、由同一人操作，进行心脏彩色超声检查，观察左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室后壁厚度（LVPW）、室间隔厚度（IVS）、左室射血分数（LVEF）。? 统计学分析：所有实验数据均以?X[TX-]±S?表示，所有资料均采用?t?检验和相关性分析，组间比较采用?X2?检验。? 结 果? 两组疗效比较：A组显效率24.8%，有效率67.5%，无效率7.7%；B组显效率25.1%，有效率68.8%，无效率6%,两组间经统计学分析，差异有显著性（P＜0.05）。? 两组治疗前后心脏指标的变化：各组治疗后LVEDD、LVESD较治疗前缩小（P＜0.05），LVEF增加（P＜0.05）。治疗后B组与A组比较LVEDD、LVESD显著缩小（P＜0.05），LVEF显著增加（?P0.05）。但对IVS和LVPW无显著影响（P＞0.05）。? 讨 论? 本组结果显示，倍他乐克可以改善CHF的心功能，有抑制心室重构的作用。分析其机理：SNS持续兴奋，血浆中儿茶酚胺增高，有促进心肌细胞死亡和凋亡的直接毒性作用，使心肌细胞β1受体数量减少，密度降低，促使心肌细胞钙超载，减少收缩蛋白的合成，降低心肌收缩力，加剧致死性室性心律失常［1］。而β受体阻滞剂治疗CHF：降低交感神经活性，阻滞儿茶酚胺类物质与心肌β1受体结合，减少儿茶酚胺对心肌的损害；抑制RAAS系统。扩张外周血管，减少水钠潴留；降低心率和心肌氧耗量；使心肌细胞上的β1受体密度上调［2］，左室射血分数增加，抑制神经、激素、内分泌激活，延迟心脏和血管的重构，改善心肌缺血，减少心脏猝死的危险［3］。? 本组结果还显示，倍他乐克、依那普利、安体舒通三者联合用药较单独用药可以更明显改善心功能，显著改善心脏重构。这是因为：RAAS被激活，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成及醛固酮分泌增加。AngⅡ具有生长因子样作用，其作用于AT1受体可引起血管收缩，加重心肌缺血；促进细胞坏死和凋亡，产生和释放过氧化物，引起氧化应激反应；促进心肌细胞RNA和蛋白质的合成，促进纤维细胞增殖。细胞外的醛固酮刺激纤维母细胞转化为胶原纤维，使胶原纤维增多，促进心肌间质纤维化，最终导致心室重构。AngⅡ还可以促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，后者通过α或β受体激活磷酸肌醇代谢系统，间接促进心室重构。而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以抑制循环及心脏组织中的RAAS系统作用，减少AngⅡ的生成，抑制交感神经兴奋性的作用，还可以拮抗AngⅡ依赖的肾上腺醛固酮的分泌。然而在长期使用ACEI治疗后，仍有20%以上CHF患者出现醛固酮升高，提示存在醛固酮逃逸现象。所以认为醛固酮的产生受多种因素的影响：①非AngⅡ依赖的醛固酮合成途径：低钠、高钾、高密度脂蛋白降低等也能促进醛固酮的分泌；②多种肾上腺外组织也具有合成醛固酮的能力，包括心肌、血管、脑组织等；③遗传因素在“醛固酮逃逸”中也起到一定作用；④心衰患者肝脏对醛固酮的清除降低，也可进一步增高血浆醛固酮的浓度。上述诸多因素共同作用，造成了心衰治疗中的“醛固酮逃逸”现象。而醛固酮拮抗