产科弥散性血管内凝血27例临床诊治体会.docVIP

产科弥散性血管内凝血27例临床诊治体会弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。它的病因可由多种因素引致：感染31%～43％；恶性肿瘤：24%～34％；病理产科：4%～12％；手术及创伤：1%～5％，及全身各系统疾病。其中病理产科中常见有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。收集参与救治的产科DIC患者共27例，抢救成功20例，放弃治疗、死亡、转上级医院7例。现回顾分析并报告如下。 资料与方法 2002年7月~2006年10月在我院孕产妇中发生DIC患者共27例。DIC诊断标准根据1999年10月第七届全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准确诊。年龄19~42岁。初产妇5例，经产妇22例。27例中引起DIC的病因有：羊水栓塞4例，胎盘早剥1例，急性妊娠脂肪肝3例，子宫裂伤5例，妊高征8例，死胎2例，产后出血致失血性休克4例。其中5例并发多脏器功能衰竭。 治 疗 27例患者均于常规抗休克、补充凝血因子及输浓缩红细胞等综合治疗，其中23例使用小剂量肝素持续静脉点滴：50～70mg/24小时，待DIC纠正后改为低分子肝素钙5000U皮下注射，每日2次,维持1～2天。20例行子宫次全切除术。 结 果 27例患者中抢救成功20例，死亡3例，因经济困难放弃治疗2例，转上级医院2例。 讨 论 产科DIC是一种急症，早期发现、早期治疗、早期治疗是抢救成功关键。对有DIC发病诱因及已疑有DIC发生的患者应早期行DIC指标检测，一旦确诊应及时治疗。去除病因常可使DIC病理过程停止或明显减轻。有手术指征者及时行剖宫产或行子宫切除术，同时再予综合治疗。本文23例（除胎盘早剥1例，肝病3例）均应用肝素抗凝治疗。鉴于DIC的发生机制，抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程、减轻器官功能损伤、重建凝血抗凝平衡的重要措施。专家指出，如果病人持续出血，或在行停止或减弱激发病理变化之治疗4小时后仍有明显血管内凝血征象，抗凝治疗就有使用指征。肝素仍是目前DIC抗凝疗法首选药物。 肝素使用指征[1]：① 基本病因能及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，可不必应用或最多短期应用肝素。② 准备手术去除病因时，为防止术中及术后促凝物质进入血流，加重血管内凝血，可以短期应用肝素。③ 在DIC高凝状态可以应用肝素。明显多发性栓塞现象或多部位出血倾向，或顽固性休克常规治疗效果不明显时，都可试用肝素。④ 若准备应用抗纤溶药物或补充凝血物质，可先给肝素，后给纤溶抑制剂和补充凝血物质。⑤一般说对亚急性或慢性DIC应用肝素效果较好，没有新鲜伤口、创面者，合理应用肝素比较安全。若为急性DIC特别伴有血管破损或新鲜大面积创面者，使用肝素应慎重。⑥若促凝物质已消除，凝血因子不再消耗，可不用肝素。 目前小剂量肝素治疗DIC是治疗中的新观点，即每日用肝素1万～1.5万U,间歇静脉给药或持续静滴。这种方法优点：A.可较长时间给药。B.不需实验室检测。C.可防止输液过量或出血的不良反应。 停用肝素指征：①诱发DIC的原发病已控制或缓解。②临床症状明显好转。③凝血酶原时间缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.5g/L以上，血小板逐渐回升。④凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟。⑤出现肝素过量的症状、体征及实验室检查异常。 另外，DIC患者常伴随有多脏器功能衰竭。本文中5例并发多脏器功能衰竭，尤以肝、肾功能衰竭多见。正确及时处理多脏器功能衰竭也是抢救DIC重要环节之一，对肾衰竭应及时行血液透析，肝衰者加强保肝治疗，呼吸衰竭者行机械通气治疗，同时并发严重感染者应采用强有力广谱抗生素控制感染。 参考文献 1 罗绍凯，洪文德，主编.血液和造血系统疾病典型病例分析.科学技术文献出版社，2001：279~281 1