急性心肌梗死合并多支血管病变的介入治疗策略.docVIP

急性心肌梗死合并多支血管病变的介入治疗策略_新疆医科大学第一附属医院_|马依彤|_急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是在是在冠状动脉病变的基础上斑块发生急性破裂，导致冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生严重的缺血， 引起部分心肌缺血性坏死。AMI根据心电图ST段的变化分为STEMI（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non- ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI），对于STEMI患者行经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是最有效的再灌注疗法，在PCI治疗基本普及的现今，如何评价并合理选择PCI使STEMI患者最大限度获益，是我们不懈追求的目标。 再灌注治疗策略的选择，治疗时机的选择是关键。2007年ACC/AHA指南指出对于STEMI的医疗体系目标（Medical System Goal）是将患者症状发作到开始再灌注治疗的时间控制在120分钟之内，最理想时间为60分钟内。STEMI患者发病至入院时间＜12h可采用直接PCI治疗，对于直接PCI在再灌注治疗策略中的地位亦已毫无疑问，GRACE（The Gobal Registry of Acute Coronary Events）研究[1,2]显示：1999～2004年，全球9101例STEMI患者，直接PCI率为53.7％，溶栓率为30.89％，在治疗时间窗内行直接PCI的患者获益是最大的；而对于具有下列条件之一的AMI患者：①高危患者；②不能在90分钟内行PCI；③出血风险较低 (年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)的STEMI可以采用易化PCI策略，即应用药物再灌注治疗后再行PCI治疗策略，虽然现有的循证医学证据尚未证明易化PCI较直接PCI能够进一步改善STEMI患者的预后，2008年在新英格兰医学杂志上发表的FINESSE研究[3]为多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究表明易化PCI显著提高了STEMI患者的ST段回落率及术前血管开通率，但是与直接PCI相比并未显著减低90天的临床事件发生率，而且其出血并发症的发生率显著升高，其临床净效益是有害的，但是易化PCI仍未穷途末路，其具有切实提高AMI患者术前血管开通率，缩小梗死面积的潜在价值仍然值得研究，并且，GP IIb/IIIa拮抗剂（阿昔单抗）的益处也不可小觑；而对于已行溶栓治疗失败但合并大面积梗死且发病时间小于12小时的患者可行补救PCI治疗策略。已有更多的证据表明，补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。尽管有研究提示，补救PCI有较高的血栓和出血的风险，这些研究大多只入选高危患者，事件发生率本身较高，但如能更准确评价PCI开通IRA的益处，补救PCI总体上的获益仍较为显著。 在带有合并症的AMI患者中，AMI合并糖尿病的患者，其冠状动脉病变多表现为弥漫性、多支、复杂性病变，且远端闭塞、钙化发生率较非糖尿病患者重[4]。荷兰的Timmer JR等[5]研究指出，不管患者是否合并糖尿病，早期介入治疗均比溶栓治疗能更有效地降低心梗患者的死亡率，其中糖尿病组获益更优于非糖尿病，提示在合并糖尿病的伴 ST段指高的心梗患者中， 早期介入治疗应作为有指证的病者的首选方法， 即发生急性心梗的糖尿病患者， 更应积极采用介入治疗。但据此引申出来的一个问题：是不是所有的病变血管(包括梗死血管和非“犯罪”血管都需治疗，以达到完全血运重建(complete revascularization，CR)？冠状动脉造影发现，AMI的临床病例中，有40％～65％的患者存在多支血管病变(multivessel disease，MVD)[6]，MVD患者的病死率较单支血管病变( single vessel disease，SVD)者显著增高，多支冠脉病变病史较长，并发症较多，远期预后较差，往往都带有糖尿病等合并症，是AMI治疗的难题之一。多支血管病变的AMI患者行PCI是否与单支病变患者一样能改善左心功能、减少心脏事件， 一直受到关注。在急诊 PCI后住院期间内对非“罪犯”血管施行PCI治疗及应用药物洗脱支架 (DES) 的安全性及临床疗效还有争议[7-9]。由于潜在增加并发症的危险性，目前指南并不主张在AMI早期对多支血管病变进行PCI一次性CR (多支血管PCI)。然而，随着介入治疗技术的快速进展及新型抗血小板药物的应用，多支血管PCI的安全性和长期预后也得到了一定的