急性脑梗死的溶栓治疗时间窗及其病理生理.docVIP

急性脑梗死的溶栓治疗时间窗及其病理生理 贺茂林　陈清棠 　　中图分类号：R743.33　　文献标识码：C　　文章编号：1003－0603(2000)05－0315－03 　　溶栓治疗是当今急性脑梗死的一个最主要研究课题。 约80%～90%急性脑梗 死是血栓堵塞脑动脉所致，而溶解血栓可特异性地逆转此病理过程。溶栓治疗急性脑梗死 的目的就是在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复缺血脑组 织的供血，从而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺损。在缺血脑组织出现坏死之前进 行溶栓治疗才有意义。 1　概　述 　　脑组织对缺血的耐受性特别差。脑血流(CBF)供给一旦发生障碍，很 快就会出现神经功能异常；缺血达一定程度后，脑细胞就不可避免地发生缺血坏死。局部脑 组织对缺血较全脑缺血的耐受时间要长。实际上，局部脑缺血中心缺血区很快也发生坏死， 只是缺血周边半暗带区对缺血的耐受时间较长。因此，溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚未 坏死的缺血周边半暗带区脑组织。　　缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。有许多因素可以影响急性脑梗死的溶 栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据现有的研究资料 来看，急性脑梗死发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3～6小时大部分 溶栓治疗可能有效；发病6～12小时小部分溶栓治疗也可能有效。但急性脑梗死溶栓治疗时间 窗有待于目前正在进行的大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果来确定。 2　脑的正常血供和氧代谢 　　脑是全身需氧、需血最多的器官。脑的重量虽只占体重的2%，但脑的耗氧量为总耗氧量的 23%，CBF占全身血流量的15%。在安静状态下，正常CBF约为55 ml。min－1。100 g－1；CBF携氧量440 μmol。min－1。100 g－1；脑耗氧量 为156 μmol。min－1。100 g－1。脑需血、需氧量如此之多，是由于其代 谢特别旺盛，需要不断地大量耗能所致，表现在静息状态包括睡眠时仍有频繁的脑电活动， 即脑神经细胞膜不停地去极化和复极变化，离子泵不停地工作，以及合成乙酰胆碱等突触传 递所必需的物质。由于脑是机体氧代谢最旺盛的器官，因而对缺血缺氧的耐受性最差。　　脑组织几乎没有能量物质的储存。脑的血供一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的 氧将在8～12秒内完全耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等将在2分钟内 完全耗完。因此，脑功能和结构的完整必须依靠正常血氧和血糖的连续供应。　　人体从外界吸入氧气，氧到达脑组织为脑细胞所利用，是一个复杂的过程。毛细血管床中的 氧弥散到脑组织、细胞和线粒体，其动力是氧分压梯度。正常脑动脉血氧分压为12.0～1 2.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg), 脑静脉血氧分压为4.7～5.3 kPa, 脑毛细血管血氧分 压约为8.7 kPa。微电极研究表明，正常脑细胞线粒体的氧分压仅为0.7 kPa。脑 静脉血氧分压迅速下降至2.7～3.3 kPa时，将出现持久性昏迷。说明氧从毛细血管弥 散 到线粒体需要相当大的氧分压梯度，才能维持正常脑功能。故正常脑组织从血液中实际可利 用的氧要比血液所携带的氧量要少许多。 3　全脑缺血研究 　　在人类，完全中断脑供血6秒，出现意识丧失。心脏停搏10秒自发脑电活动消失，5分钟即开 始产生永久性的脑细胞损害。在正常血糖水平时，全脑缺血10～20分钟，产生严重的广泛的 选择性神经元坏死；缺血1～2小时出现局灶性脑梗死(如尾状核和壳核梗死)。而高血糖时， 出现脑梗死的时间1小时。　　脑缺血缺氧性神经功能紊乱的病理生理演变过程分为2个时相。　　第1个时相称“突触传递衰竭”。研究表明，脑细胞突触传递衰竭的CBF阈值为(18±2 )ml。min－1。100 g－1；相对应的CBF有效携氧量阈值为113 μmol。min －1。100 g－1。此时，脑自发电活动和诱发电位均消失，产生持续性 意识 丧失。动物实验进一步表明，脑电活动消失后，脑组织并没有立即停止耗氧，仍有血氧连续 进入脑细胞内，虽然血氧供应水平较低，但并没有达到致死的血氧水平。因此，此时只要增 加脑供血供氧，脑功能仍可恢复，脑损害是可逆的。　　第2个时相为“膜泵衰竭”。脑细胞的生存有赖于细胞内外离子平衡, 细胞内外离子平衡依 靠膜泵功能维持。研究表明,脑细胞离子泵功能衰竭的CBF阈值为(10±2)ml。min－ 1。100 g－1；相对应的CBF有效携氧量阈值为50 μmol。min－1 。100 g－1。此时，脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿、坏死等一系 列不可逆的损害 ，故常危及患者生命。　　临床上常根据脑静脉血氧分压来评估脑组织缺氧缺血的程度。当脑静脉血氧分压