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××项目情况表 填报单位（盖章）： 填报日期：2016年5月×日 项目情况概要：（300字以内） 一、企业概况 企业全称 注册地址 成立日期 注册资本 发展阶段 所属细分行业 主管部门 企业性质 是否高新企业 □是 □否 员工数量 联系人及职务 联系电话 企业类型 电子邮箱 股权结构 股东名称 股东性质 出资金额 出资方式 出资比例(%) 核心管理团队 姓名 简介 二、业务情况 主营业务 核心技术 （或商业模式） 专利情况 所属细分行业简介 竞争优势 其他 三、财务状况 审计情况 财务报表是否审计 □是 □否 审计机构名称 主要 财务 数据 类别 2015年 2014年 2013年 资产总额 负债总额 净资产 营业收入 净利润 对外投资情况 控股公司 控股比例 参股公司 参股比例 四、财务预测 营业收入 净利润 净资产利润率 第1年财务数据 第2年财务数据 第3年财务数据 预测依据 五、项目信息 项目名称及用途 项目背景 项目开发进展及计划 市场定位及前景 风险因素 成本费用分析 六、融资需求 融资计划 拟股权融资金额 拟出让股份比例（%） 融资期限（年） 资金使用计划 收益预测及依据 投资回报 投资退出渠道 希望获得的其他支持（如引入的基金要求，行业资源、挂牌上市辅导等） 七、重点关注事项 事项 是/否 情况说明 1、企业是否确定新三板挂牌（IPO、发债） 2、股东人数是否超过200人 3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制 4、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等） 5、是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保 6、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争 7、是否存在影响独立性的持续性关联交易 8、是否存在帐外收入及是否需要大额补税 9、最近两年是否存在重大违法违规行为 10、是否存在对外贷）款11、是否存在是否存在对外担保情况13、是否享受财政政策支持 ××引导基金参股子基金投资备选重点项目 — 1 —