身心障碍者辅具费用补助辅具评估报告书.doc

輔具評估報告書輔具項目名稱：基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填)縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄號 樓7-1. 是否領：□□有 7-2. (舊制)身類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：1. 使用目的與活動需求(可複選)：2. 輔具使用環境(可複選)：□家中 □學校 □社區 □職場 □其他： 3. 現有步行相關輔具(可複選)：□柺杖 □助行器 □帶輪型助步車(助行椅) □支架鐵鞋 □其他： 4. 目前使用的量身訂製之特製鞋： (1)已使用：年月(尚未者免填)(2)輔具來自購 社政勞政教育其他： (3)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一雙於不同場所使用 □其他： 5. 輔具使用之相關診斷(可複選)□中風偏癱(左/右) □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □腦外傷 □長短腳 □糖尿病 □其他： (2)足部變型部位，描述或圈選部位： □左 □右，描述： (3)足踝關節活動度： □正常：左 度 右 度 □受限：左 度 右 度 □僵硬：左 度 右 度 (4)足部傾斜：(例如：內/外翻；內/外旋，狀況輕微/嚴重) 前足：□左：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： □右：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： 中足：□左：□過高 □塌陷，描述： □右：□過高 □塌陷，描述： 後足：□左：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： □右：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： (5)步態觀察：(例如：步態緩慢、身軀偏移、足部無法著地、下肢肌腱協調異常、足部著地週期 異常…等) □正常 □不正常，描述：