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地域密着型サービス事業者　運営基準遵守状況の自主点検表 小規模多機能型居宅介護?介護予防小規模多機能型居宅介護 下記のとおり申告します。本書提出後に変更等があれば速やかに報告します。 また、後日神戸市から必要書類の提出を求められた場合は、速やかにこれに応じます。 法人所在地： 法人の名称： 代表者の職?氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　印 事業所名 記入年月日 記入者名 連絡先 ※事業者が運営基準遵守状況について自主点検の上、「自主点検」欄にチェック（　レ　）をしてください。 人員に関する基準 項　　目 自主 点検 介護従業者 事業所ごとに、夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に小規模多機能型居宅介護の提供に当たる介護従業者を、常勤換算方法で、通いサービスの利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上、訪問サービスの提供に当たる介護従業者を１以上としているか。 □ 63条 夜間及び深夜の時間帯を通じて１以上の介護従業者に夜間及び深夜の勤務（宿直勤務を除く。）を、１以上の介護従業者に宿直勤務を行わせるために必要な数以上となっているか。 ただし、宿泊サービスの利用者がいない場合であって、夜間及び深夜の時間帯を通じて利用者に対して訪問サービスを提供するために必要な連絡体制を整備しているときは、夜間及び深夜の時間帯を通じて宿直勤務並びに夜間及び深夜の勤務を行う介護従業者を置かないことができる。 □ 介護従業者のうち１以上の者は常勤となっているか。 □ 介護従業者のうち１以上の者は、看護師又は准看護師となっているか。 □ 介護支援専門員 登録者に係る居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の作成に専ら従事する介護支援専門員を置いているか。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は当該事業所に併設する４施設等の職務に従事することができる。（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設、地域密着型老人福祉施設、介護療養型医療施設） □ 必要な研修を受講しているか。 □ 項　　目 自主 点検 管理者 事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、当該事業所の他の職務に従事し、又は当該事業所に併設する４施設等の職務に従事することができる。（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設、地域密着型老人福祉施設、介護療養型医療施設） □ 64条 特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者又は訪問介護員等として３年以上認知症高齢者の介護に従事した者である等必要な知識及び経験を有する者であるか。 □ 必要な研修を受講しているか。 □ 代表者 特別養護老人ホーム、老人デイサービスセンター、介護老人保健施設、指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉医療サービスの経営に携わった経験を有する者であるか。 □ 65条 必要な研修を受講しているか。（経過措置有） □ 設備に関する基準 項　　目 自主 点検 登録定員及び 利用定員 登録定員を２５人以下としているか。 □ 66条 通いサービスの利用定員は、登録定員×１／２～１５人の範囲内で当該事業所が定める１日当たりの利用者数の上限となっているか。 □ 宿泊サービスの利用定員は、通いサービスの利用定員×１／３～９人の範囲内で当該事業者が定める１日当たりの利用者数の上限となっているか。 □ 事業所の設備及び備品 事業所は、居間、食堂、台所、宿泊室、浴室、消火設備その他の非常災害に際して必要な設備その他小規模多機能型居宅介護の提供に必要な設備及び備品等を備えているか。 □ 67条 １の宿泊室の定員は、１人となっているか。 ただし、利用者の処遇上必要と認められる場合は、２人とすることができるものとする。 □ 運営に関する基準 項　　目 自主 点検 内容及び手続の説明及び同意 サービスの提供開始前に、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、重要事項を記載した文書（重要事項説明書）を交付して説明を行い、サービスの内容及び利用料金等について利用者の同意を得ているか。 （重要事項説明書には利用者の署名?捺印を受けること） □ 3条の7 提供拒否の禁止 指定小規模多機能型居宅介護事業者は、正当な理由なく指定小規模多機能型居宅介護の提供を拒んではならない。 □ 3条の8 サービス提供困難時の対応 小規模多機能型居宅介護は、