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乳腺癌患者术中保留肋间臂神经探究进展【摘要】肋间臂神经（Intercostobrachial Never,ICBC）是第二肋间神经的外侧皮支,肋间臂神经的保留与否在很大程度上影响着乳腺癌患者的术后生活质量。近年来,乳腺癌外科手术范围渐趋缩小,且临床医师更加注重患者的生存质量,保留肋间臂神经可以改善乳腺癌腋淋巴结清扫术后患者上肢感觉功能,提高患者术后生活质量,本文综述近年来这一领域的研究。 【关键词】肋间臂神经；解剖；乳腺癌；临床 【中图分类号】R737.19【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0525-02 目前,治疗乳腺癌仍遵循以外科切除为主的综合治疗模式,近年来,随着对乳腺癌生物学特性的深入认识,乳腺癌的手术切除范围趋于缩小,改良根治术及保乳手术目前已成为乳腺癌手术的最主要方式。缩小手术范围旨在减少其术后并发症,提高生存质量,但这并不意味着手术越来越简单,而是越来越精细。各型乳腺癌根治术均行腋淋巴结清扫,保留胸长、胸背神经尽量保全功能和美容效果,已成共识,但对司感觉的ICBN的保护未给予足够的重视,术后常因ICBN受损而致患侧上臂、侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉障碍,在。在一定程度上影响了患者的生存质量及心理健康。本文就乳腺癌手术的ICBN的解剖学特征、保留ICBN的方法及临床意义做一综述。 1 ICBN的概念 1.1 ICBN的命名:传统观点认为,ICBN即为第二肋间神经的外侧皮支。目前,国内外对ICBN的命名提出新的看法：Vecht等[1]认为ICBN均起源于第二肋间神经和第三肋间神经的一条分支；Watson等[2]等认为第二肋间神经发出的支配腋窝和上臂内侧的一条神经分支为ICBN；张仲钦等[3]认为第2肋间神经与第3肋间神经共同组成ICBN。传统观点认为第2肋间神经的外侧皮支即为ICBN,但近年来部分文献提出了新的观点,例如ORorke[4]等在对28例乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术中发现ICBN均起源于第2肋间,其中各有一例为第1肋间神经或第3肋间神经参与。本文就传统的ICBN来研究。 1.2 ICBN的解剖学:肋间臂神经源于第二胸神经腹支,属纯感觉神经,直径约2mm,于前、侧胸壁的移行处,与胸长神经相垂直、约为胸长神经前内方2-3cm处胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前据肌,作为外侧皮神经出现于胸壁。在保持原来的粗细的情况下,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,在胸背动静脉浅层穿含有第一站淋巴结的腋脂肪垫,横跨腋窝,继而越过背阔肌上部前缘,与背阔肌前方呈横行交叉关系,主干与腋静脉基本平行,于腋静脉下方进入上臂后内侧。ICBN行程中与来自臂丛的臂内侧皮神经形成吻合襻,也可有第三肋间神经的外侧皮支加入,其主要支配的皮肤感觉区域是整个上臂内侧、腋底区及侧上胸壁,在腋窝它支配腋底及腋后皱襞,在上臂,它位于皮下,至少支配一半的上臂。范围有个体差异,有三分之一的ICBN可延伸到肘关节,也可有一向下的细小分支分布到乳腺皮肤（术中不能保留）,其中以第二肋间神经的外侧皮支较粗大且更具有临床意义。Temple和Ketcham[5]认为ICBN的粗细与臂内侧的皮神经的大小成反比关系。在腋区的神经中,ICBN居于中心位置,其上、下分别为臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧皮支,肋间臂神经解剖上的变异较多,分支均为上下关系,其主干比较恒定,但其尺寸、起源及其与臂丛和臂内侧皮神经的联系是可变的,其支配区也可不同。 ICBN的解剖上的变异较多,Cunnick[6]等于2000年首次阐述了ICBN的解剖学分型,将其分为6型： 单独起源于第二肋间的,单干无分支,占42%； 单独起源于第二肋间的,分为一支粗的主干和一支细的分支,占22%； 单独起源于第二肋间的,平均分为两条分支,占11%； 双干型,分别起源于第一、第二肋间直径相仿的两根神经,穿过腋窝处无明显分支,占9%； 分别起源于第二肋间的两根神经,组合成一根神经,穿过腋窝处无明显分支,占9%； 单独起源于第第二肋间,分成一条主干和至少两条细分支（2-5条分支）,占7%。 而吴诚义等[7]根据第二肋间神经外侧皮支出前据肌及胸壁外分支的情况将其分为5型,我国学者多以此分型作为参考。其5型具体如下： 缺如型：第二肋间神经缺如,其相应的皮肤的感觉功能由第三肋间神经代替； 单干型：第二肋间神经外侧皮支出前据肌时为单干,在腋脂垫中无分支； 单干分支型：主干走行1-2 cm后分为2-3支,靠腋静脉的一支（上支）在腋静脉的下方与臂内侧的皮神经吻合后进入上臂的内侧,其下的一支（下支）单独或与第三肋间神经的外侧皮支吻合,达腋部及侧胸壁的皮肤； Ⅱ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时