内科学II 内科学作业789答案-hhy.docxVIP

7.肝硬化的病因、诊断及治疗、肝硬化并发症的诊断。【病因】病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、肥胖糖尿病等危险因素引起非酒精性脂肪性肝病、原发性或者继发于肝外弹道梗阻的长期胆汁淤积、药物毒物等引起的肝损伤、肝脏血液循环障碍、肝豆状核变性、少数由遗传代谢引起的血色病、血吸虫病、自身免疫性肝炎、隐源性肝硬化。【诊断】病因诊断+病理诊断+肝脏储备功能诊断（Child-Pugh分级）+并发症病史：有肝炎史、饮酒史、输血史、家族遗传代谢病症状体征：有门脉高压和肝功能障碍表现，如脾肿大、腹水、食道下段静脉曲张等肝功能试验：血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原延长影像学检查：B超检查肝表面凹凸不平，肝叶比例失调，肝实质回声不均匀，门脉侧支开放，部分可探及腹水；CT与超声类似【治疗】一般治疗：代偿期患者可以参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症患者要卧床休息；饮食要高热量、足够蛋白、限制钠的摄入、戒酒、补充维生素抗纤维化治疗：秋水仙碱、γ-干扰素、脯氨酸羟化酶抑制物、中医中药如丹参、桃仁、虫草菌丝等。腹水的治疗：控制水和钠盐的摄入；应用利尿剂；输入白蛋白或者血浆提高血浆胶体渗透压；对于难治性腹水可以通过穿刺排放腹水，输入白蛋白法、腹水超滤回输、腹腔颈静脉分流术、门腔吻合分流术、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植等针对并发症治疗自发性细菌性腹膜炎怀疑为SBP立即急性经验性治疗，抗生素首选头孢噻污等，要早期、联合、足量、足程，一旦确诊SBP要立即给予白蛋白输注，预防肝肾综合症上消化道出血重症监护；血管活性药物治疗（如生长抑素、缩血管药、乳果糖、维生素K等）球囊压迫术、紧急内镜治疗、介入治疗急症手术等控制急性出血；预防再出血肝性脑病营养治疗；促进体内氨的清除；GABA/BZ复合受体拮抗剂、支链氨基酸等拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用；肝移植肝肾综合症预防诱因，如甘胺、出血、电解质紊乱；避免使用损害肾功能药物；提高胶体渗透压，输注白蛋白，在扩容基础上应用利尿剂；应用血管活性药物如血管加压素；应用多巴胺改善肾血管流量水电解质紊乱限水限钠，及时补充电解质【并发症诊断】上消化道出血表现为呕血黑便，可做急症胃镜检查自发性细菌性腹膜炎发热，短时间内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀，腹水白细胞数500/μl或者中性粒细胞数250/μl，在排除了继发感染性腹膜炎后可以诊断。肝肾综合症顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠可考虑肝肾综合症。诊断标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物的情况下，血清肌酐132.6μmol/L或者24小时肌酐清除率40ml/min；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，肾功能指标没有稳定持续的好转；蛋白尿500mg/d，且超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或者肾实质疾病。肝性脑病肝硬化失代偿期并发中枢神经系统紊乱症状，表现为昏睡、昏迷、精神紊乱，扑翼扬震颤、典型的脑电图改变、血氨增高。原发性肝癌患者出现肝肿大、肝区疼痛、无法解释的发热、血清甲胎蛋白持续升高而转氨酶正常、B超提示肝占位病变时应高度怀疑，用CT或者MRI可以确诊水电解质紊乱通过测定血中各离子浓度，PH等诊断8.贫血的分类及缺铁贫、重症再障的诊断及治疗。面对1名贫血患者，如何确定是否患溶血性贫血？【分类】按细胞计量学分类：大细胞性贫血、正常细胞性贫血、单纯小细胞性贫血、小细胞低色素性贫血按病因和发病机制分类：红细胞生成减少、红细胞破坏增多、失血性贫血按程度分类：轻度（Hb 90g/L）、中度（Hb 60~90g/L）、重度（Hb 30~60g/L）、极重度（Hb 30g/L）【缺铁性贫血诊断及治疗】诊断：血象 IDA属于小细胞低色素性贫血，血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大，红细胞分布宽度增加，网织红细胞计数正常或者轻度增加，白细胞计数多正常，血小板计数正常或者略微升高骨髓象红系造血干细胞轻度或者中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主，粒细胞和巨核细胞无显著改变，铁染色细胞内外均减少生化检查血清铁降低( 14μg/L)，转铁蛋白饱和度15%治疗：病因治疗+铁剂治疗（在血红蛋白达到正常值后，应继续服用铁剂3个月）【重症再生障碍性贫血诊断及治疗】诊断：外周血全应血细胞减少，骨髓增生不良，排除了其他表现为外周全血细胞减少的疾病基本上可以确诊为再生障碍。此外还满足：临床症状重、骨髓增生重度低下、血象中网织红细胞15*109/L、中性粒细胞 0.5*109/L、血小板20*10^9/L治疗：一般支持治疗，抗感染、成分输血、预防性输注血小板；异基因造血干细胞移植；免疫抑制剂治疗【溶血性贫血诊断】首先检查外周血象，确定为贫血程度再检查红细胞破坏增加试验：血清结合珠蛋白是否降低、血浆游离血红蛋白是否升高、尿血红蛋白是否阳性、尿汗铁血黄素是否阳性、血游离胆红素是否升高、尿胆原是否升高然后检