张训上海长征CRRT在重症AKI治疗中的现代观点-培训课件.pptVIP

CRRT在重症AKI治疗中的现代观点 张 训 南方医科大学南方医院 危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不休 两个结论不同的研究 Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000，356：26 The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. NEJM 2008，359：7 CVVH不同剂量对ARF预后的影响前瞻性随机研究 ICU中425例伴ARF病人，随机应用HF剂量为20, 35, 45 ml/(kg?h)，终点为停HF后15天的存活率，意向分析 结果20, 35, 45ml组的存活率分别为41％，57％和58％，20与35ml组之间P=0.007，20与45ml组之间P=0.013，35与45ml组之间无差异，P=0.87 35ml组中脓毒血症17例，存活3例（18％） 45 ml组中脓毒血症15例，存活7例（47％） 病例少，无法定论 Ronco，Lancet 2000，356：26 论文是单中心研究 病例中脓毒血症只占15％，世界其他ICU中脓毒血症的发生率为50％-60％ 研究持续了5年（1994-1999）。最后2年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料 研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点 增加超滤后如何解决营养物质丢失 Bellomo对Ronco发表在Lancet论文的评价 Kidney Int 2006，70：1202 ATN研究 美国退伍军人管理局和NIH ARF研究网组织的前瞻性、多中心、随机（随机比1：1）、平行对照研究（2003-2007） 主要终点：60天全因死亡率 次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复Scr高于基础值0.5mg/dl以下，部分恢复为高于基础值0.5mg/dl以上但不依赖透析） 其他终点：肾替代治疗时间、住ICU天数、无非肾器官衰竭天数 强化治疗组 ? 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液+超滤液）或SLED 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 稍强治疗组 ? 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回 ATN研究 ATN研究结果 ATN研究结果 Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A) NEJM配发Bonventre的社论 “Dialysis in Acute Kidney Injury—More Is Not Better” 血流动力学稳定者，IHD从3次/日增至6次/日，如果Kt/V仍维持在1.2-1.4并未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD（“透析充分”） 血流动力学不稳定者强化治疗（36.2±28ml/kg?h）并不优于稍强治疗（22.2±6.1ml/kg?h），但也不意味大剂量CRRT治疗无优点 “透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应 从ATN研究可以得到以下结论 RRT的剂量