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职业病诊断鉴定制度有待反思与重构 　　职业病漏诊，因为裹着技术的面纱，再辅以程序的封闭，外人极难去评价，更不要指望职业病患者纠错。在现有的鉴定制度下，多会因为诊断鉴定专家库高度同一，很难从程序上保证公平。因此，有必要对现有职业病诊断鉴定制度进行彻底的反思与重构 案情 2009年5月15日，云南籍女工张娣进入深圳恒优达厂打工，日常工作是用多种液态化学原材料清洗、喷涂工艺品，无有效防护 2010年6月开始，张娣身上常出现水泡样皮疹，奇痒 2011年2月22日，张娣在车间里突然瘫软倒地，被紧急送往龙岗区人民医院并诊断为“脑梗死，颈动脉粥样硬化并左侧颈内埃及狭窄” 2011年9月开始，张娣额头开始逐渐变黑，脸上也开始起泡，洗脸时一擦泡就会破 2011年7月8日，张娣向广东省职业病防治院申请职业病诊断获受理，但恒忧达厂拒绝提供诊断所需相关材料 2011年8月26日，广东省职业病防治院做出粤职诊字[2011]397号职业病诊断证明书（以下简称“诊断书”），其依据GBZ76-2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断》，结论为“不能诊断为职业性急性化学物中毒性神经系统疾病” 张娣不服，随即向广州市卫生局职业病诊断鉴定委员会办公室申请首次鉴定。该委迟至2012年3月29日才做出粤（穗）卫职鉴（2012）013号职业病诊断鉴定书（以下简称“鉴定书”），其依据《职业病防治法》和GBZ71-2002《职业性急性化学物中毒 总则》，结论为“不能诊断为职业性急性化学物中毒”。张娣放弃了再次鉴定的申请，转而选择持续向多级多家监管部门投诉。广州市卫生局、广东省卫生厅先后于2012年7月16日、2013年5月13日两次回复张娣，称其所指皮肤病变与职业病诊断鉴定所针对的脑部疾病为不同部位，可另行申请职业病诊断。但深圳市职业病防治院于2013年5月31日书面回复称不能对张娣“进行重复诊断” 问题 与其他职业病诊断鉴定障碍不同的是，张娣的鉴定遭遇属于另一种更为隐蔽、又更让患者难受的情形。以现有案情分析，如张娣本人所述，其工作中长期接触正己烷、三氯乙烯，而其身体也出现了皮肤及神经系统两种病变，从临床数据及职业病诊断鉴定标准对照来看，正己烷及三氯乙烯均可能对人体神经系统造成损害，而三氯乙烯还可能造成人体皮肤伤害。因此，张娣能否鉴定为职业病，需要考查的两个关键因素在于：一是其工作中是否接触正己烷与三氯乙烯，二是其有无其他非职业危害因素导致皮肤与神经伤害的可能。虽然《职业病防治法》2011年修订时将“排除其他致病原因”予以删除，但实务中，若患者存在明显的职业危害因素的伤害时，诊断鉴定专家不可能不考虑 诊断书载明：“职业接触史”方面，张自述其工作中接触正己烷、三氯乙烯，而恒优达厂则未能提供张的职业危害接触史资料和职业健康监护档案，也未提供张工作期间，所在工作场所历年的职业病危害因素检测评价资料。也就是说，单纯依据双方提供的资料，显然无法直接判定张娣工作中是否接触正己烷、三氯乙烯，该诊断书也没有进一步描述。而“临床表现”部分，则仅引用张娣于2011年2月22日至3月4日在龙岗区人民医院住院治疗的病历记载。根据该病历，张娣存在神经系统症状，皮肤方面则完全正常。“依据的诊断标准”为GBZ76-2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》 而鉴定书载明：“职业危害接触史”部分，在诊断书基础上加了一段，龙岗区疾控中心2011年11月19日检测显示恒优达厂使用三氯乙烯，但含量不超标。“临床表现”则与诊断书完全一致。鉴定标准则为：《职业病防治法》与GBZ71-2002《职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）》 对比诊断书与鉴定书，不难发现，二者在“临床表现”与“实验室检查结果”方面完全一致，二者的区别主要有二： 一是有关职业危害接触，较之诊断专家，鉴定专家们注意到了张娣工作环境中有含量不高的三氯乙烯。需要注意的是，鉴定书所关注的三氯乙烯检测数据来源于2011年11月19日，此时距张娣发病已过去半年； 二是诊断依据，诊断程序采用的是GBZ76-2002，鉴定程序采用的是GBZ71-2002 但综观上述异同，可以发现，无论是诊断还是鉴定程序，均忽略了两个重要信息：一是张娣的皮肤病变，二是张娣接触有正己烷。而这两项信息，张娣自始至终都在强调，但两次诊断鉴定均未对此做出回应 问题：对于职业病诊断疏漏的患者疾病种类与职业危害因素，职业病鉴定机构能否直接查明并做出鉴定结论？还是只能让患者另行诊断？ 律师说案 职业病鉴定，是针对患者既有疾病及职业危害接触展开全面鉴定，还是围绕并局限于诊断结论进行鉴定？ 首先，制度设计决定职业病鉴定应当对职业病诊断进行全面鉴定 笔者以为，关于职业病诊断，依据《