经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少原因探析与治疗策略.docVIP

经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的原因分析与治疗策略 　　[摘要]血小板减少症在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronany intorvention，PCI）术后患者中并不少见，并且与患者近期、远期不良事件强烈相关。PCI术后多种用药及治疗均会导致血小板减少。正确识别血小板减少的原因对临床治疗至关重要。本综述重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因分析、治疗策略及危险因素 [关键词]血小板减少症；经皮冠状动脉介入治疗 中图分类号：R318 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0333-05 目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coro.nary intervention，PCI）在全国广泛开始，手术数量逐年增加，血小板减少症在PCI术后的患者中并不少见。PCI术后患者需要合并的多种药物治疗包括抗血栓药物如普通肝素、低分子肝素及抗血小板药物如噻吩并毗啶类、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（glyco-proteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）及在危重患者使用的主动脉球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）均会导致血小板减少症的发生。越来越多的研究报告显示：血小板减少症与患者PCI术后近期、远期不良事件存在强烈相关性。积极预防血小板减少症的发生，正确识别血小板减少症的病因，合理采取治疗对改善患者预后具有重要意义。现重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因、危险因素及治疗策略 1血小板减少症的发生率及对预后的影响 目前血小板减少症的诊断标准主要有两种：（1）血小板计数阈值小于100×109/L；（2）血小板计数阈值小于150×109/L或血小板计数较基准线下降50%以上。TARGET研究、REPLACE-2研究、CADIL-LAC研究及HORIZON-AMI研究采取血小板计数低于100×109/L作为诊断标准，得出PCI术后患者血小板减少症发生率分别为2.9%、2.4%、2.5%、4%。ACUTIY研究及CRUSAD研究则采取血小板计数低于150×109/T或血小板计数较基准线下降50%以上作为诊断标准，得出急性冠脉综合征（ACS）住院患者血小板减少症发生率分别为6.8%、13.6%。DeLabriolle等只采取血小板计数较基准线下降程度为诊断标准，得出PCI术后患者中度血小板减少者（下降25%～49%）占14%，重度血小板减少者（下降50%以上）占2.3%；采用150×109/L作为诊断标准无疑增加了诊断的灵敏度，能提高临床警觉性，利于血小板减少症的早期识别，但因为存在一些假阳性结果从而减低了特异度和阳性预测值。无论采取哪种诊断标准，合并血小板减少症的患者其近期、远期不良事件均明显增加。GRACE研究表明在52647名ACS的患者中，血小板减少症与其出血、再梗死、脑卒中发生率增高相关。ACUITY研究共纳入13819例中高危ACS患者，其中7789例患者在血管造影后行PCI，结果表明合并血小板减少症的患者较血小板计数正常的患者其30天内发生大出血率（14%vs4.3%，P50%，但一般不低于20×109/L。血栓形成发生率约占HIT20%50%，以深静脉血栓多见，包括下肢静脉血栓、肺静脉栓塞等，静脉血栓高于动脉血栓，发生比例约为4：1。而动脉血栓多发在血管受损的情况下（如手术、插入导管等）。HIT个诊断主要依靠血小板计数的动态改变和临床表现。Warkentins 4Ts评分系统操作简便，可操作性强，目前被欧洲及美国的HIT个指南所推荐。该系统对患者从.个方面分别进行评分，每项0～2，分，将.项得分相加，总分0～3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能，见表1。 　　Cuker等E133经过大量临床验证得出高概率（6～8分）阳性预测值为0.64；中概率（4～5分）阳性预测值为0.14；低概率（0～3分）阴性预测值为0.998。建议临床评估HIT低概率风险人群暂不改变当前治疗方案，中高度概率人群则进行实验室检查确认。目前实验室检查包括：（1）肝素DWA抗体检测：主要用于测定抗肝素-PF4复合物的球蛋白，包括TgG、TgA和TgM。检测方法有酶联免疫吸附测定法（ELISA）、微粒凝胶免疫测定法（DaGIA）、新型快速免疫层析法、免疫比浊法。FLISA检测过程相对简单，目前为HIT的实验室检查项目的首选检测。肝素DWA抗体检测阴性预测值近100%。因此可作为疑似患者的排除工具，并获得欧洲及美国HIT管理指南的Ⅰ类推荐。（2）血小板功能检测：包括肝素诱导血小板聚集实验（heoarin-induced platelet activation assayHIPA）和血清素释放实验（serot