医疗质量检查表.docVIP

肿瘤科医疗质量检查标准 科 室 检 查 内 容 是 否 存 在 问 题 基本指标 1、法定传染病报告率及时率100% 2、完成指令性医疗任务100% 3、药品比例达到医院规定 4、无卫生技术人员违规执业、超范围执业 5、完成本科技术项目 医疗安全 1、主动报告医疗安全不良事件 2、是否知晓危急值报告流程，并按要求上报 3、严格执行查对制度 科室管理 1.科室实行科主任、诊疗小组等三级管理 2.建立科质量与安全管理小组正常开展工作 3. 科室是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式 4. 科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价 5. 工作人员是否知晓本岗位职责法律法规 6. 工作人员是否掌握核心制度。 7. 工作人员知晓相关预案。 如医疗技术风险与损害处置预案等 8. 病人临床各种有创诊疗，是否事先取得病人书面知情同意 9. 是否落实手卫生要求 10. 是否熟悉尊重患者民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施 11. 本科室安全（不良）事件上报范围及流程，并按要求上报 12. 首诊负责制 13. 查房制度 14. 疑难病例讨论制度 15. 危重患者抢救制度 16. 会诊制度 17. 死亡病例讨论制度 18. 交接班制度 21.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围 22.是否实施相关培训 住院诊疗 1.是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南 2、科室全员参与三基三严培训 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病历） 3.检验检查是否合理（抽查病历） 4.检验检查结果是否在病历中有体现及分析、评价。 5.是否填写《患者病情评估表》 6.诊疗计划或方案是否记录于病历中 7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核准 8.是否有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。（抽查） 9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（抽查） 10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查） 11.重症及疑难患者是否实施多学科联合会诊。 12.是否知晓医嘱开具的格式和要素。（抽查） 13.是否知晓模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程。（抽查） 14.口头医嘱执行是否规范（抽查） 15.是否知晓输液、输血反应、肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查） 16.是否实施抗菌药物三级管理 17.毒麻精放等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看） 18.病历书写是否规范（详见病历检查表） 19.住院超过30天的患者是否有管理及评价 20.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。 21.转诊、转科时机是否适宜 22.是否落实病情和病历资料的交接 23.是否对出院患者进行指导和随访 24.出院记录是否完整 25.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容 26.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。 27.是否根据专业特点将“患者安全目标”纳入正式的工作制度和程序中 28.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。 29.对有吸烟史的住院患者是否进行戒烟健康教育