儿科病例-1支气管肺炎并心衰.docVIP

儿科病例 姓名 张斌 性别 男 年龄 8月 主诉：发热、咳喘三天。 现病史：患儿3天前出现发热，热型不规则，热峰39.7℃左右，伴咳嗽、气喘、咳嗽初始呈单 声咳，逐渐加重呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，时有喘息，夜间明显，并有气急，哭闹剧，在当地医院予“青霉素、舒氨新”静脉滴注治疗2天，症状无缓解，为进一步诊治，今收住我院。发病以来神志清楚，精神较差，时有烦躁，无惊厥，嗜睡，无昏迷，无面色青紫，无指趾发绀，无腹痛，呕吐，腹泻，无尿频，尿急，无眼睑及下肢浮肿，食纳欠佳，大便稍干，小便色黄，量减少，睡眠欠安。 过去史：平素体健。无传染病接触史，无药物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养。生长发育同正常同龄儿。预防接种按序进行 家族史：父母体健，非近亲婚配，否认有遗传病和家族病史。 体 格 检 查： T 39℃, P 170次/分， R 68次/分， BP12.1/6.9kPa, 身高70cm, 体重8kg， 一般 情 况：神志 清 营养 中等 面容 面色灰 皮肤 弹性欠佳 皮疹 无 浅表淋巴结：颈 右侧可及绿豆大小淋巴结两枚 腋窝 未及 腹股沟 未及 头 部：前囱 平 ，囱门大小 0.5×0.5cm 眼 眼睑无浮肿 ， 瞳孔大小 3mm 两侧相等 ， 光反应 灵敏 ，耳 无分泌物 ， 鼻 可见鼻翼扇动 口 腔：颊粘摸 光滑　 ， 咽 充血 ，扁桃体大小（Ⅰ√、Ⅱ、Ⅲ）　 颈 部：软√、有抵抗 无 ， 气管 居中 ， 颈静脉怒张（有、无√）甲状腺 不肿大 胸 部：胸廓 两侧对称，无畸形。 心 脏：望 心尖搏动在左乳线外1cm处 ， 触 无震颤 ， 叩心界无扩大。 听 心率 170次/分，律齐，心音稍钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 肺 部：望 呼吸急促，可见三凹症 触 两侧语颤正常 ， 叩 两肺呈浊音， 听 两肺闻及大量中细湿性罗音 ，并闻及少许喘鸣音 。 腹 部：望 平坦 ，　触 软，无包块，无压痛及反跳痛，肝肋下4cm，质Ⅰo，脾肋下未及 。 叩 呈鼓音 ，移动性浊音阴性　　　　 听 肠鸣音存在，4-5 次／分 。 四肢脊柱：无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，肌张力正常 肛门外生殖器：无异常 神经系统： 膝反射 存在 ，克氏征 阴性 ，布氏征 阴性 ，巴氏征 阴性 实 验 室 检 查 血常规：WBC5.9×109/L，N20%，L80%，Hb114g/L Plt 97×109/L 大便常规：黄软，脓细胞（-），红细胞（-） 小便常规：淡黄，蛋白（－），隐血（－），红细胞（－）,亚硝酸盐（-） 专 科 特 殊 检 查（胸透等） 胸片：两肺纹理增多，右上肺可见片状影，心影大小形态正常。 抗腺病毒IgM：（+） 入院初步诊断：支气管肺炎合并心力衰竭 入院治疗过程：入院后予镇静、吸氧、西地兰强心治疗，酚妥拉明+多巴胺扩张血管改善微循环，速尿利尿，以及西力欣抗感染，口服止咳合剂，爱纳灵止咳平喘对症处理，静脉输注能量合剂及电解质溶液加强支持治疗，患儿病情逐渐改善，完善实验室检查相关检查：心脏B超检查未见异常，血生化、血培养、痰培养均为阴性，血柯萨病毒抗体阳性，血腺病毒及呼吸道合胞病毒抗体阴性。PPD阴性 出院诊断：支气管肺炎合并心力衰竭 ＜＜临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练＞＞ 编 写 模 型 病人自然情况 张斌，男，5岁 病人主诉 发热、咳嗽三天，伴气急一天。 医生诊疗思维要点 围绕该病人主诉，咳嗽、发热，应如何进一步问诊？ 根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？ 根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？ 根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备、患者经济等），还可做哪些特殊检查？ 综合病史、体检、实验室检查结果，诊断哪些疾病？ 该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？ 请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。 参考答案和病人资料 答案1：应了解病人以下内容： 起