糖尿病性眼表改变现状分析.docVIP

　　糖尿病性眼表改变现状分析 ［关键词］ 糖尿病;角膜;泪膜 随着 社会 和 经济 的 发展 ，生活及饮食习惯的变化，糖尿病发病率有明显增高趋势，预计到2010年 中国 糖尿病患者总人数可超过3000万 ［1］ .糖尿病可引起糖尿病性视网膜病变及糖尿病性白内障等严重并发症，很多糖尿病患者以眼异物感、干燥感及畏光等症状为主诉而就医.且糖尿病患者在接受白内障、玻璃体及视网膜等手术后常出现角膜上皮水肿、角膜上皮再生延迟及反复性角膜上皮糜烂等眼表并发症，眼表包括上下睑缘间的整个黏膜上皮层，包括角膜、结膜及覆盖于其表面的泪膜，这三者间相互 影响 ，关系紧密，任何一方的改变均可导致眼表病变.本文对糖尿病引起的角膜、结膜及覆盖于其表面的泪膜改变的现状进行了概述. 1 角膜改变 1.1 角膜知觉减退 临床征象是角膜感觉阈值的升高及敏感度的下降.Ben等 ［2］ 给130例糖尿病患者的角膜敏感度进行测定发现，45%患者存在角膜知觉减退.年龄、病程及增殖性糖尿病视网膜病变等 因素均与角膜敏感度下降有关. 1.2 后弹力层皱折 糖尿病性角膜后弹力层病变表现为特征性的皱折形成，称为线 ［3］ ，发生可能与年龄及增殖性糖尿病视网膜变性有关，也可能继发于角膜水化作用.Shetlar ［4］ 报道，糖尿病性角膜与正常角膜的Descemets厚度间无差异，但前者存在变性，Fuchs营养不良相似. 1.3 角膜厚度的增加 角膜厚度依赖于强吸水性基质的脱水程度，主要靠上皮的液体屏障及内皮的泵机制维持.与正常角膜相比，糖尿病患者的角膜厚度增加3.2%～7.0% ［5］ ，而糖尿病性角膜水肿包括基质水肿和上皮水肿.Herse ［6］ 在糖尿病性动物模型中发现69%～76%的角膜内皮细胞的Na + -K + -ATP酶活性下降，由此认为糖尿病性角膜增厚不是由基质成分增加而致，而是由基质中水分渗透所致. 　　1.4 角膜自体荧光增强 角膜荧光光度计测定是检测角膜内皮对荧光素渗透程度的 方法 .Stoluijk ［7］ 报道，糖尿病性视网膜病变Ⅰ期患者组角膜荧光度与健康对照组相比无差异，而Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期则有显著性差异，提示已并发糖尿病性视网膜病变患者角膜自体荧光随病变程度加深而明显增强，并报道角膜自体荧光检测对糖尿病性视网膜病变的敏感性为80%，特异性为76%. 1.5 角膜内皮改变 糖尿病可引起角膜内皮细胞形态和功能改变.Roszkoer-I试验发现，糖尿病组患者的BUT值及Schirmer-I试验异常率均高于正常对照组（Plt;0.05）.Inoue等 ［13］ 报道，糖尿病患者的泪膜脂质层分布不均匀，泪膜稳定性下降，究其原因可能与糖尿病引起角膜上皮病变相关. 4 糖尿病性眼表改变发病机制及病理变化 4.1 蛋白非酶糖基化 Rehany等 ［14］ 应用 透射 电子 显微镜观察发现，糖尿病动物模型小鼠角膜后弹力层胶原存在形态改变，亦发现糖尿病患者角膜上 皮细胞中存在糖原颗粒积聚，基质层和后弹力层中出现120nm宽的异常胶原纤维束分布，认为此改变可反映糖尿病患者机体内发生过度糖基化作用.Ishino等 ［15］ 报道，角膜自发荧光与糖尿病糖基化的终产物及吡啶核苷酸有关. 4.2 醛糖还原酶通路 据报道， 应用 醛糖还原酶抑制剂后糖尿病病人角膜内皮细胞形态的变异系数及六边形细胞比例显著优于未用药患者.在糖尿病小鼠发病中早期应用醛糖还原酶抑制剂亦可阻止角膜内皮细胞形态的变异及六边形细胞比例的减少.糖尿病角膜内皮细胞的形态学改变可能与细胞内山梨醇代谢途径有关，即在醛糖还原酶作用下，高浓度葡萄糖转化为山梨醇，而在细胞内山梨醇代谢缓慢，使山梨醇蓄积于细胞内，引起细胞内渗透压增高，导致细胞肿胀、胞膜破裂、微绒毛消失、细胞排列疏松、细胞形态改变及细胞核皱缩等一系列形态学改变. 4.3 蛋白激酶通道 血糖升高可激活蛋白激酶C，增加前列腺素、氧自由基及一氧化氮的产生，降低前列环素的产生，增强Na + -K + -ATP酶及Ca 2+ -ATP 酶的活性，引起细胞功能受损 ［16］ . 4.4 肌醇代谢异常 糖尿病患者神经组织内肌醇含量减少，磷脂酰肌醇代谢减弱，蛋白激酶C活性降低， 影响 Na + -K + -ATP酶的磷酸化而致活性降 低，细胞内Na + 增多，跨膜Na + 浓度梯度降低，导致神经传导速度减慢，角膜感觉减退. 4.5 其他 糖尿病患者神经内肽类物质含量的降低可使三叉神经营养作用部分丧失，从而导致糖尿病眼表发生病变 ［17］ .Takahashi等 ［18］ 经体内及体外实验证实，在糖尿病模型小鼠角膜上皮愈合过程中基质金属蛋白酶的活性增强，提示其在糖尿病角膜