卒中合并肺炎的诊断.pptVIP

卒中相关性肺炎病原学特点 意识障碍、吞咽功能异常 存在持续误吸的可能 口咽部的分泌物 鼻腔慢性炎性分泌物 口腔内残留的食物、胃肠道内容物和反流消化液 病原体 革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌 多种细菌混合感染 * 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志.2010;49(12):1-3 卒中相关性肺炎常见致病菌 * 需氧菌 (n=43) 厌氧菌 (n=11) 肺炎链球菌 5 链球菌属某种 6 金黄色葡萄球菌 8 流感嗜血杆菌 2 大肠杆菌 11 2 肺炎克雷伯菌 8 2 沙雷菌属某种 7 1 奇异变形杆菌 6 1 阴沟肠杆菌 1 铜绿假单胞菌 2 普雷沃菌属某种 6 梭状杆菌属某种 3 拟杆菌属某种 1 消化链球菌属某种 1 卒中相关性肺炎常见致病菌 El-Solh AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:1650–4 * 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 95例严重误吸性肺炎的住院老年患者多为合并厌氧菌混合感染，最常见病原体为革兰氏阴性肠杆菌 (49%), 其次是厌氧菌(16%)和葡萄球菌(12%) 。 El-Solh AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:1650–4 病原菌比例(%) * 卒中相关性肺炎临床特点 表现形式多样：常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病 早期 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎 (HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 后遗症期 医疗护理相关性肺炎(HCAP) 病原菌多样 G-杆菌为主的混合感染多见，厌氧菌亦常见 常见的G-菌感染致病菌 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等 临床表现不典型 高龄和隐性误吸者，常为隐蔽的无反应性肺炎或坠积性肺炎 病情易反复 病情变化快，易并发肺水肿、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭 中华内科杂志，2011，50（3）：191-192 * SAP抗菌治疗 初始经验性抗菌药物治疗 给药方式及疗程 初始治疗推荐静脉制剂，临床症状改善且胃肠功能正常改为口服 疗程最短 5 d，平均 7～10 d 疗效的判定和经验性抗菌药物方案的调整 抗菌药物治疗后 48～72 h 应进行评价 治疗有效的表现 ① 体温下降 ② 症状改善 ③ 临床状态稳定 ④ 白细胞逐渐降低或恢复正常 ⑤ X 线胸片病灶吸收较迟 中华内科杂志，2010,49（12）：1-4 * SAP抗菌治疗 初始经验性抗生素治疗：抗生素选择应考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等； 给药方式及疗程：推荐初始治疗应选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均7-10d； 疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整：一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。 中华内科杂志.2010;49(12):1-3. * 2010年卒中相关性肺炎诊治专家共识 可能的病原体 推荐的抗生素 抗生素推荐应用剂量 单药治疗 联合用药 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂 头孢曲松+甲硝唑 哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6-8h 肺炎链球菌 或 或 氨苄西林-舒巴坦1.5g/6-8h 流感嗜血杆菌 莫西沙星 左氧氟沙星+甲硝唑 阿莫西林-克拉维酸1.2g/8h 替卡西林-克拉维酸3.2g/8h 抗生素敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 或 左氧氟沙星+克林霉素 哌拉西林-舒巴坦2.5g/6-8h 头孢曲松2-4g/d 肺炎克雷伯杆菌 或 头孢哌酮-舒巴坦2-3g/12h 头孢吡肟1-2g/8-12h 多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷伯杆菌(ESBL+) 广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂 或 抗假单胞菌头孢类 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 抗假单胞菌头孢类+氨基糖苷类 庆大霉素7mg.Kg-1d-1 妥布霉素7mg.Kg-1d-1 阿米卡星20mg.Kg-1d-1 头孢他啶2g/8h 亚胺培南0.5g/6-8h 美罗培南1g/8h 不动杆菌 舒巴坦制剂 左氧氟沙星400-500mg/d MRSA 万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 莫西沙星400mg/d 厌氧菌 甲硝唑 万古霉素15mg/kg/12h 利奈唑胺600mg/12h 普雷沃菌、梭状杆菌 病情严重或者有脓毒症者 抗假单胞菌碳青霉烯类 替考拉宁负荷量400mg/d维持量200mg/d 甲硝唑0.5g/8-12h 中华内科杂志.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识.20