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病历书写制度 第一节 基本要求 第一条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历一般采用计算机录入和打印；病历需要手写时，应当使 用蓝黑墨水或者碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或者黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。病历应当标注页码。有条件的医院可以根据临床教学、科研以及涉外医疗需要，在书写中文病历的同时书写外文病历。病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写中出现错字的，使用双线划在错字上，保留原记录 应当清楚、可辨，并注明修改时间，修改人必须签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任；修改时，应当注明修改日期，并签名。 病历应当由具有相应执业资格的医务人员按照规定书写，并 签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医院注册的本科室相关医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医院认定后，方可书写病历。 第五条 对需要取得伤病员书面同意方可进行医疗活动的，伤病员本人应当签署知情同意书。伤病员不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；伤病员因病无法签字的，应当由其授权的人员签字；为抢救伤病员，法定代理人或者被授权人无法及时签字的，可以 由医院负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向伤病员说明情况的，应当将有关情况告知伤病员近亲属，由伤病员近亲属签署知情同意书，并及时记录；伤病员无近亲属或者伤病员近亲属无法签署同意书的，由伤病员的法定代理人或者关系人签署同意书。其中，伤病员属于现役军人的，还应当告知其所在单位领导。 第二节 门（急）诊病历 第七条 门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页或者门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像学检查资料等内容。 第八条 门（急）病历首页包括伤病员姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊手册封面包括伤病员姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目。 第九条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在伤病员就诊时完成。书写急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。 第十条 急诊伤病员因病情需要留院观察的，应当书写急诊留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施；记录应当简明扼要，并注明伤病员去向。危重伤病员需要抢救的，应当书写抢救记录；抢救记录书写的内容和要求，按照住院病历抢救记录书写。 第十一条 门（急）诊伤病员需要会诊的，接诊医师应当记录会诊目的及初诊诊断，会诊医师应当记录检查所见、诊断和处理意见并签名；需要转外院诊治的，由接诊医师书写转诊病历摘要。 第三节 住院病历 第十二条 住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。 第十三条 伤病员入院后，经治医师应当问诊、查体、实施辅助检查，并对有关资料进行归纳分析后，书写入院记录。入院记录应当按照下列内容和要求书写，于伤病员入院后24小时内完成： （一）伤病员基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等； （二）主诉：包括伤病员就诊的主要症状（或者体征）及持续时间； （三）现病史，记录伤病员本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，内容包括发病（记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因）、主要症状特点及其发展变化（记录症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展）、伴随症状（记录伴随症状与主要症状之间的相互关系）、发病后诊治经过及结果（记录伤病员发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，其中对伤病员提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别）、发病以来一般情况（记录伤病员发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重）等，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料等情况；现病史应当按照时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录； （四）既往史，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术