利尿剂在心血管疾病中的应用00.pptVIP

利尿剂在心血管疾病治疗中的 重 要 地 位;主要内容;目前利尿剂已广泛应用于心血管疾病或水肿患者的治疗中，在所有的利尿剂中，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂(氢氯噻嗪、速尿)是最为常用，其临床药理作用也研究得最为清楚，现对袢利尿剂及其它种类利尿剂的临床药理及如何合理使用与专家教授们共同探讨一下。[7];一、常用的利尿剂及其分类;中 效 利 尿 剂 主要影响远曲小管近端 Na+-Cl-同向转运系统，产生中等强度的利尿作用。主要药物为噻嗪类。氢氯噻嗪、吲达帕胺吲（钠催离，寿比山）。 弱 效 利 尿 剂 主要抑制远曲小管远端K+-Na+交换或抑制碳酸酐酶。前者有螺内酯、氨笨碟啶，阿米洛利，后者有乙酰唑胺和氯非那胺。[7];;螺内酯（安体舒酮）;螺内酯不良反应;碳酸酐酶抑制剂; 渗透性利尿药;利尿药作用的生理基础尿的生成过程包括肾小球滤过，肾小管???集合管的再吸收和分泌。;二、利尿剂的应用历史和现代再认识 利尿剂在临床应用40多年的历史，最初应用时噻嗪类利尿剂每日服用剂量可达200mg，后来随着医学的发展，尤其是药理学和临床研究的深入，人们认识到降压治疗过程中大剂量利尿剂产生的副作用亦很明显：心脏毒性作用（如严重高血钾、低钠血钾所致），低钾、低镁血症，影响糖代谢、使糖耐量下降以及增加胰岛素抵抗，引起脂肪代谢紊乱，影响尿酸代谢、加重痛风患者病情，其他副作用包括使尿素氮升高，引发性功能障碍等。[1];基于以上认识，因此临床在降压治疗中使用利尿剂越来越少。现已证明。每日12.5mg的噻嗪类利尿剂可以使50%的高血压患者的血压下降，若利尿剂增加到每日25mg时，血压下降患者比例增加10~15%，若利尿剂剂量进一步增加时，临床不良反应呈现出剂量依赖性，而有血压反应者无明显的增加。 [1];SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program):中老年人心源性高血压的研究、TOMHS(Treatment Of Mild Hypertension Study):轻度高血压的治疗学研究等研究证明，12.5mg的噻嗪类利尿剂可以有效降低肾功能正常高血压患者的血压，同时与大剂量利尿剂相比，代谢不良反应小，安全性好并且可以减少冠心病事件。[1] ;最近ALLHAT（预防心肌梗死的抗高血压和降脂治疗试验）试验提供的噻嗪类利尿剂的循证医学证据，利尿剂在抗高血压治疗中的重要地位，ALLHAT研究的结果认为，利尿剂应该是第一步抗高血压治疗中的首选药物。[2] ;噻嗪类利尿剂 用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药物联合应用。有高危险因素时，应首选其他类型的降压药。氢氯噻嗪治疗高血压特别适用于轻中度高血压、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及合并心力衰竭患者。如血压超过目标血压20/10mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常噻嗪类为利尿剂 [2];三、从JNC-7和《 欧洲高血压指南》看利尿剂在高血压治疗中的地位;临床试验结果均证明;单一使用ACEI和ARB的有效率低，联合应用小剂量利尿剂不但必要，而且安全。小剂量氢氯噻嗪与ACEI联用较单独用药降低蛋白尿更为明显。围手术期高血压、高血压危象时亦可选用利尿剂。 ;MRFIT（多种危险因子干预试验）试验认为，小剂量利尿剂仍为抗高血压的“金标准”。小剂量利尿剂具有优越的心血管保护作用，是抗高血压治疗的基石。 1999年（WHO/ISH）世界卫生组织/国际高血压联盟高血压治疗指南规定了应用利尿剂三条原则：即小剂量、联合用药和长效制剂。最近的数据表明，氢氯噻嗪6.25~12.5mg/d没有明显性代谢性副作用，亦不影响生活质量，但却有血压下降。早晨单剂量氢氯噻嗪可有24小时的降压效果。[2] ;慎用及注意事项;近十年来证明 利尿剂对血糖、血脂及电解质无明显不良反应，而且在一些大规模试验中得到证明： 1.SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program):中老年人心源性高血压的研究； 2.MRC(Medical Research Council Trial of Treatment of hypertension in older adults):医学研究委员会关于老年人高血压治疗方案的研究；;3.TOMHS(Treatment Of Mild Hypertension Study):轻度高血压的治疗学研究； 4.STOP(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension):瑞典老年高血压病患者的治疗学研究； 5.ALLHAT(Anti hypertension and Lipid-L