2011年度第三度季医疗质量总结.docVIP

2011年第三季度医?疗质量总结 一、医?疗质量部分： 1、病?历质量情况 2011?年第三季度质控室抽查?终末住院病历7635?份，其中完整性质控6?185份，内涵性质控?1450份，运行病历?质控1632份。通过?抽查病历，病历质量平?均得分92.7分，其?中优秀病历6份，甲级?病历1432 份，?甲级率为98.8 ?%，乙级病历 12?份，乙级率为 0.8?3 %，第三季度无丙?级病历。 第三季度病?历书写平均得分排名情?况，排名前三位是：妇?科及干保科并列第一名?、产科及新生儿科并列?第二名， 神经?内科及肾病血液科并列?第三名。排名后三位是?：外二科 倒数第一?名，急诊科及呼吸科倒?数第二名，外一科 ? 及外?四科并列倒数第三名。? 2、全院病历书写普?遍存在共性的问题： ?⑴个别病历首页填写存?在缺项及误填：如出院?情况与出院小结中的治?疗结果不相符、确诊日?期与大病历确诊日期填?写不一致、抢救次数填?写错误、过敏药物漏填?、患者身份证号漏填、?病理诊断、损伤、中毒?因素漏填等。 ⑵现病?史相关阴性鉴别症状描?写不全，系统回顾未填?写，手术科室医师书写?体格检查中对一些阳性?体征漏填或阳性体征与?专科情况描写不一致。?大病历首页缺乏患者签?名认可。确诊诊断、补?充诊断不及时。 ⑶首?次病程记录中体格检查?内容繁琐，重点不突出?；诊断依据不充分，鉴?别诊断不规范（如：初?步诊断脑出血与脑出血?相鉴别、颅内感染与颅?内感染相鉴别等）。辅?助检查分析不全，使用?抗生素依据不足。术前?讨论记录及转院讨论记?录缺少三级医师的发言?内容，术前讨论记录内?容不全，缺乏对手术中?可能发生的意外应采取?什么措施补救的记录。?抢救记录缺少医师对于?病情的分析指导意见。?到目前为止病程记录中?仍出现相互拷贝，内容?类同的现象。 ⑷病情?评估：大部分科室均能?如期进行病情评估，但?个别手术科室医师对病?情评估制度执行不到位?，报病重病人应3天进?行1次病情评估，但个?别医师无论是病重还是?二级护理的病人一律7?天进行1次病情评估或?出现缺漏的现象。另外?个别医师病情评估内涵?不到位，缺乏描述病情?的转归、诊疗方案的调?整、下一步采取治疗措?施等内容。 ⑸三级医?师查房记录：三级查房?记录不全，只体现了二?级查房，缺少主治医师?查房记录或者缺少住院?医师查房记录。上级医?师查房记录存在缺陷（?对于诊断依据的分析没?有重点突出，缺乏特征?性，而是简单的复制现?病史及体格检查，缺乏?对鉴别诊断的分析意见?）。个别科室医师记录?大查房时，标题上未明?确的表示大查房或者在?记录主治医师查房录时?，未注明上级医师的职?称。 ⑹上级审核把关?：仍有部分临床科室上?级医师未审阅大病历或?只签名不审阅或手签名?不及时的现象，无执业?医师证的医师开具长期?医嘱、临时医嘱上级医?师未及时手签名，无论?长期或临时出现的医嘱?上随意用钢笔添加医嘱?或更改治疗次数，医嘱?中有院内会诊一次，但?是病历中缺少会诊单等?。《手术安全核查表》?缺少主刀医师手签名；?会诊记录主治医师未电?子签名或手签名。 ⑺?运行病历除存在上述情?况外，还普遍存在：病?历、首程及病程记录书?写完毕不能及时打印出?来，所以病历夹中看不?到纸质病历，或者打印?出来的病历无医师的手?签名，要等到出院时才?补签字。另外病程记录?不能及时书写，有缺漏?现象， 3、临床路径?运行情况 第三季度临?床路径运行219例，?其中自然临产阴道分娩?196例、老年性白内?障、胎膜早破行阴道分?娩及腹股沟疝各5例、?输卵管妊娠4例、带状?疱疹、2型糖尿病、及?下肢静脉曲张各1例等?病种，涉及到科室产科?、五官科、妇科、外三?科、皮肤科、干保科。? 4、处方质量分析 ?第三季度门诊处方总数?20422张，其中不?合格处方78张，处方?合格率99.62%。?不合格的处方原因为需?做皮试的药品未注明过?敏试验及结果。用药剂?量超过规定的量或一次?用药剂量不够。临床诊?断与用药不符，如颈椎?病使用稳心颗粒、高血?压使用开塞露、胆囊炎?使用酚酞片等情况。 ?5、住院病历抗菌药物?点评情况 第三季度药?剂科抽查上报外科、内?科系统住院病历抗菌药?物点评共246份，其?中使用抗生素不合格有?38份病历，不合格的?原因为外科手术病人预?防性用药时间过长，超?过24小时或48小时?，治疗用药选择药物没?有做培养和药敏试验，?而是习惯性用药，没有?用药分析等。不合格使?用抗生素情况排名为第?一名外一科11份、第?二名外四科8份、并列?第三名妇科及呼吸科各?6份、第四名心内科5?份、第五名五官科4份?、并列第六名急诊科、?消化内分泌科及外二科?各3份、并列第七名干?保科、产科及外三科各?2份、并列第八名