一例左下肺炎伴脓胸患者的药学监护研讨.docVIP

一例左下肺炎伴脓胸患者的药学监护研讨 　　目前，医院药学的重要任务是逐步开展临床药学工作，加强以“患者为中心”的合理用药工作，提高疑难疾病的药物治疗水平。临床药师深入临床，根据专业优势积极参与临床药物治疗，同时将用药过程中可能出现的问题及时与医生沟通，为临床提供快速准确的药学服务。本文以一例左下肺炎伴脓胸患者治疗期间的药学监护及其部分药历为例进行用药分析讨论，探寻临床药师如何对脓胸患者开展临床药学监护。 　　1病历摘要 　　患者，男性，69岁，体重55kg。因“发热伴咳嗽、咳痰、胸痛7d”入院。在外院予以抗感染(头孢唑啉联合盐酸左氧氟沙星)、化痰、止咳、胸腔穿刺等处理后胸痛症状有所好转，仍发热，但体温较前下降，其余症状无好转，为求进一步诊治转诊于我院，拟以“左下肺炎伴胸腔积液”收住。该患者既往体健，30余年前曾得过肺结核，已治愈;有吸烟史30余年，已戒;余无特殊。 　　入院查体:T: 38℃ , P: 90次/min, R: 20次/ min, BP: 120/75mmHg，神志清楚，急性病容，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音减低，左下肺可闻及散在湿哆音及管状呼吸音，心率88次/min,律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 　　CT:左侧胸腔积液，包裹性积液，左下肺炎性改变，外压形左下肺不张。 　　心电图提示窦性心动过速;心脏彩超提示左侧胸腔探及最大厚度径约39mm游离性液性暗区，液暗中央距离体表约40mm。 　　入院诊断:左下肺炎伴胸腔积液。 　　2药学监护过程及用药分析 　　入院dl:结合患者症状、体征及辅助检查等诊断为左下肺炎伴胸腔积液，行胸腔穿刺术，抽出脓性液体100m1。予以硫酸阿米卡星(0.4g，ivgtt，1次/d)联合盐酸左氧氟沙星(0.4g，ivgtt，1次/d)抗感染治疗，同时予以祛痰、营养支持等综合治疗。 　　药学监护:①送痰及胸腔积液培养，进一步明确病原体，选择合适的抗菌药物抗感染治疗。②用药分析。患者年龄较大，阿米卡星属于氨基糖有类抗生素，肾毒性较大，根据临床诊疗指南:呼吸病学分册，可以将阿米卡星和左氧氟沙星换成三代头孢菌素联合抗厌氧菌抗菌药物抗感染治疗。③随访计划。每日监测患者生命体征:体温、呼吸、脉搏、心率，评估药物疗效及不良反应，以便及时更改药物及药物剂量;监测血象:白细胞计数、中性粒细胞比例及体温，以评估药物对感染的疗效;患者使用阿米卡星，建议定期检查尿常规和肾功能，以防止出现严重肾毒性反应;定期做听力检查。④用药教育。将药物不良反应告知患者及其家属，一旦发生及时告知医务人员，立即停药。加强营养，多吃高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。 　　入院，d3:患者经抽胸水，诉咳嗽、咳痰、胸痛稍微好转，无发热。患者症状有所好转，但血象仍然偏高，痰涂片提示革兰氏阳性球菌，链状排列，所用抗菌药物抗菌谱能覆盖革兰氏阳性球菌，治疗上继续给予抗感染、止咳、化痰等对症支持处理。患者肝功能较差，可以适时加用保肝药。 　　入院，d5:患者诉咳嗽、咳痰、胸痛好转，无发热。患者血象有所下降，但仍然高于正常值，治疗上继续给予抗感染、止咳、化痰等对症支持处理。 　　入院d9:患者诉咳嗽、咳痰好转，咳出大量脓液痰，易咳出，无胸痛，无发热，无咯血。考虑阿米卡星的肾毒性，已使用超过一个星期，停用阿米卡星，换成阿莫西林/克拉维酸钾。药师建议应定期检查患者肝、肾、造血系统功能和监测血清钾或钠;阿莫西林/克拉维酸钾在含有葡萄糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性，建议使用盐水配制。 　　入院d25:患者诉咳嗽好转，偶有咳痰，无胸痛，无发热，无咯血。复查胸部CT:左肺炎性病变较前明显吸收。患者情况好转，办理出院手续。 　　3讨论 　　3.1药物的选择 　　3.1.1抗菌药物的选用:脓胸是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，积液呈脓性。脓胸常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期需联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。此外，一般支持治疗相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。患者在外院已应用头孢唑啉联合盐酸左氧氟沙星抗感染治疗，头孢唑啉是第一代头孢菌素，主要对革兰氏阳性球菌有良好抗菌活性，盐酸左氧氟沙星注射液具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数肠