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经皮穿针治疗儿童股骨髁上骨折 　　【摘要】 目的 探讨儿童股骨髁上骨折的治疗方法。方法 采用经皮穿针治疗儿童股骨髁上骨折39例并随访。结果 本组39例经术后X线片示解剖复位35例，近解剖复位4例。均牢固固定。针孔未发生继发感染， 术后8个月复查39例骨折均达到骨性愈合。结论 经皮穿针治疗儿童股骨髁上骨折具有损伤小、愈合快、不损伤骨骺、避免二次手术等优点， 是一种较为实用的治疗方法。 　　【关键词】 股骨髁上骨折治疗；经皮穿针；儿童；临床研究 　　股骨髁上骨折是临床较为常见的骨折， 因儿童股骨髁上解剖特点的特殊性， 在治疗上存在一定难度， 选择合适的内固定及手术方式是治疗的关键。山东省文登整骨医院自2005～2010年采用经皮穿针治疗儿童股骨髁上骨折39例， 疗效满意， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组39例，男25例，女14例。年龄3～14岁，平均8.6岁。交通事故伤26例， 高处坠落伤12例，重物压砸伤1例。均为单侧新鲜闭合骨折。骨折按AO分类法[1]：A2 8例， A3 5例， B2 3例， C1 8例， C2 5例。无血管及神经损伤。均采用经皮穿针内固定治疗。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 手术要点 采用全身麻醉或硬膜外麻醉， 患者仰卧位， 患肢屈膝45°， 两助手分别持大腿近段及小腿上段对抗牵引纠正骨折端重叠移位， 术者根据骨折类型在骨折端行手法复位恢复股骨下段力线， 一般先纠正前后移位， 后纠正侧方移位， 两助手维持牵引， 用骨钻带动直径2.0～2.5 mm克氏针于股骨外髁骺线上方进入骨折远端， 注意避免损伤骨骺， 通过骨折线后突破于骨折近端对侧皮质， 同法于股骨内髁打入另一枚克氏针交叉固定， 手法检查骨折端稳定情况， C型臂X光机透视下观察骨折对位对线及克氏针位置， 满意后将针尾剪短折弯留于皮下， 无菌包扎， 石膏夹外固定。 　　1. 2. 2 术后治疗 常规应用抗生素3～5 d， 术后麻醉消退后开始鼓励患者进行股四头肌收缩运动， 3～4周后根据X线片示骨折愈合情况去除外固定并行膝关节屈伸功能锻炼， 术后6～8周骨折愈合拔除克氏针。 　　2 结果 　　2. 1 疗效评定标准 膝关节功能按Kolmert评定标准[2]， 优：膝可伸直， 屈曲120°， 无畸形， 无痛， 无肢体缩短。良：膝可伸直， 屈曲90°～120°， 膝内、外翻10°， 屈曲60°～90°， 膝关节内、外翻5°～10°， 微痛， 偶需药物缓解， 肢体短缩1～2 cm。差：膝关节屈曲10°， 需常规用药镇痛。 　　2. 2 疗效评定结果 本组39例根据术后X线片示解剖复位35例，近解剖复位4例。均牢固固定。针孔未发生继发感染， 术后7～10 d全部甲级愈合。术后8个月复查X线片39例骨折均达到骨性愈合。愈合时间最长10.5个月， 最短3个月， 平均5.9个月。本组均获随访， 随访时间10～18个月， 平均13.8个月。按上述疗效评定标准评定， 优30例， 良7例， 可2例， 差0例。无内固定失败病例。 　　3 讨论 　　儿童股骨远端骨骺尚未闭合， 它是人体内最大及生长最活跃的一个骨骺-骺板单位， 股骨髁上骨折保守治疗的困难在于复位并维持复位位置， 各类外固定仅适用于少数嵌入型骨折的治疗， 绝大部分患者需要行牵引复位， 并维持牵引至骨折临床愈合（通常为8～12周）， 或在骨折纤维愈合后改用石膏管型或支具固定[3]。Salter RB等[4]认为膝关节固定超过4周， 就会发生退行性改变， 从而导致膝关节粘连、僵硬。Johnson[5]等比较16组病例， 内固定组优良率明显高于保守治疗组。因此尽管儿童骨折愈合的时间短， 但手术治疗仍是最好的选择。但由于儿童股骨远端的解剖特点， 切开复位内固定时因临近骨骺， 内置物难以选定， 且手术切开操作， 损伤较大， 必然会破坏骨膜及局部血液循环，影响愈合时间， 发生感染等并发症的几率增加。 　　采用经皮穿针内固定， 可避免因手术带来的一系列并发症。采用两枚克氏针交叉固定， 在骨折端形成了一个稳定的三角， 利用骨折端两侧坚固的骨皮质及克氏针的弹性将骨折端卡紧， 在增加了稳定性的同时， 亦防止旋转， 减少了骨折端成角、短缩移位的可能。克氏针内固定因其周径小而对骨骺的干扰降低到最低程度， 患肢因骨骺损伤过度生长发生率低， 一般不会导致骨骺早闭， 并且不加重局部软组织损伤， 减少了局部粘连。钢针交叉固定相对牢靠允许早期开始功能锻炼， 避免了膝关节的功能障碍[6]。 　　对于治疗儿童股骨髁上骨折时易出现的骨骺损伤、内固定失效等问题， 进针点的准确选择、克氏针的固定部位是治疗成功的关键。术前观察X线片， 了解远折端断面与骨骺线的距离， 术中进针前应用C型