经鼻及经口球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症在临床中的可行性比较.docVIP

经鼻及经口球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症在临床中的可行性比较 　　【摘要】 目的：探讨经鼻及经口球囊扩张术治疗环咽肌弛缓症的可行性比较。方法：将60例脑卒中及脑外伤吞咽障碍患者随机分为试验组30例和对照组30例，对照组给予经鼻球囊扩张术，试验组给予经口球囊扩张术，两组均同时辅以吞咽电刺激疗法、间接训练法及直接训练法。实施该操作50 d，观察并比较两组患者治疗后较治疗前心率增加的次数、患者接受率。结果：试验组患者扩张治疗后心率增加的次数明显低于对照组，患者接受率明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：经口球囊扩张术较经鼻球囊扩张术可行性更高。 　　【关键词】 经鼻球囊扩张术； 经口球囊扩张术； 环咽肌失迟缓 　　吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，急性期发生率可高达37%～78%，Wang Y等的研究还表明吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素，脑卒中后可出现神经源性环咽肌失迟缓（又称环咽肌功能障碍），据报道，在吞咽障碍患者中的发生率为6%～61%[1-3]。主要表现为患者感觉喉咙中有块状物、食物黏于食管内、咳嗽、饮水呛咳等。治疗环咽肌失迟缓的方法，在临床上目前除吞咽电刺激疗法、间接训练法及直接训练法等传统康复手段外，近几年通过球囊扩张术来治疗环咽肌失迟缓的临床效果已逐步得到临床认可。国外有Katon等[4]对Wallenberg综合征所致环咽肌失弛缓患者进行球囊扩张治疗取得良好的效果，国内有窦祖林等[5]率先利用简便价廉的普通导尿管扩张环咽肌失弛缓患者。在临床操作中，有经口球囊扩张及经鼻球囊扩张两种方式，这两种扩张方式已有报道证明效果无明显异常，而这两种扩张方式可行性有无差异并无相关研究报道。为了探讨两种扩张方式可行性比较，本科在2010年1月-2012年8月对60例吞咽障碍的患者分别采用经鼻腔和经口腔两种球囊扩张方式治疗环咽肌失迟缓，并进行对照性分析，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年3月来本院康复中心进行康复治疗的环咽肌失弛缓患者60例，其中脑卒中患者32例，脑外伤患者28例，均符合1995年全国第四次脑血管病会议的诊断标准，并经脑CT、MRI检查确诊，吞咽功能经视频吞咽造影检查确诊为环咽肌失弛缓症。所有患者神志清，生命体征平稳，均无口腔、咽及食管结构异常，无严重认知障碍或精神障碍（MMSE0.05），具有可比性。 　　1.2 研究方法 两组均根据患者情况给予摄食间接训练、摄食直接训练法、吞咽电刺激等康复训练改善患者的吞咽功能，对照组给予经鼻球囊扩张术，试验组给予经口球囊扩张术。导尿管选用14号普通导尿管。治疗前与患者沟通，告知其康复治疗的目的、方法及进行球囊扩张术中的注意事项。患者表示理解并配合。 　　1.2.1 经鼻球囊扩张术 由医生及护士各一名，配合操作。物品准备：14号乳胶球囊导导管、灭菌生理盐水、10 ml注射器1支。插管前采用1%～2%的利多卡因对患者进行鼻孔内黏膜局部麻醉约10 min。导尿管使用前，先将5 ml生理盐水注入导尿管内，使球囊充盈，检查导尿管球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。由护士按插鼻饲管操作常规将备用的导尿管经麻醉后的鼻孔插人患者食道内，确定导尿管进入食道且球囊完全通过环咽肌（一般插人长度约为28～30 cm），将导尿管交给医生保持导尿管在食道内的位置。护士用注射器抽取10 ml水，向球囊内注入适量的生理盐水约5～8 ml，使球囊扩张，顶住针栓以防止水逆流回针筒。医生将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感时，用记号笔在导尿管鼻孔出口处作标记，以作为再次扩张时参考点。然后嘱护士抽出适量水（根据环咽肌紧张程度），球囊拉出通过环咽肌下缘后，医生应尽量控制球囊置于食管狭窄处，持续保持1～2 min后拉出，当拉出阻力锐减或有滑过的感觉时，此时球囊已脱出环咽肌上缘。此时医生嘱护士迅速将球囊中的水抽出，避免患者窒息，保证患者安全。重复上述操作过程15～20次，自下而上牵拉球囊通过食道入口，最大注水量20 ml。治疗1次/d，需要约半小时。环咽肌的球囊容积每天增加0.5～1 ml较为合适。扩张后给予地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，预防呼吸道黏膜水肿。治疗最高限为50 d评价疗效。 　　1.2.2 经口球囊扩张术 经口腔插导尿管，其余扩张方法同对照组，插管前无需麻醉，术后不雾化。也可以单人操作。 　　1.2.3 吞咽电刺激 采用美国产Vitalstim神经肌肉低频电刺激仪。治疗参数：双向方波，波宽700 ms，固定频率范围30～80 Hz，刺激强度7～10 mA。 　　1.2.4 间接训练法 指未经口进食前，对吞咽相关功能所做的基础训练。从预防废用性功能低下、改善摄食-吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经