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前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折 　　【摘要】目的探讨前后路手术在陈旧性胸腰椎骨折治疗中的应用价值。方法对56例陈旧性胸腰椎骨折经前路或后路行椎管扩大减压植骨、内固定术。结果所有患者随访6个月-5年，平均19个月。56例术后症状明显缓解，受压脊髓得到有效减压，植骨融合率高，前路手术脊髓神经功能改善优于后路后术，并发症少。结论椎管侧前路减压对陈旧性胸腰椎骨折的治疗有效，后路后术适用于单纯脊柱失稳者。 　　【关键词】胸腰椎骨折；前后路；手术 　　文章编号：1004-7484（2013）-01-0038-02 　　我们自2003年4月始应用前后路后术治疗胸腰椎陈旧性爆裂骨折56例，疗效良好。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组56例，男38例，女18例；年龄18-47岁，平均32岁。受伤原因：高处跌落伤19例，车祸伤24例，压砸伤13例。受伤时间6个月-8年，平均21个月。脊柱骨折脱位分类按Denis标准：压缩型骨折12例，爆裂型骨折28例，骨折脱位16例。损伤部位：T71例、T102例、T112例、T126例、L123例、L213例、L39例。56例患者均有不同程度的神经损伤，截瘫Frankel分级：A级0例、B级21例、C级15例、E级13例。固定方式：Dick3例、Stefee5例、CD2例、RF10例、THRS2例、AF3例、Kaneda7例、Z-plate13例、Apls5例、Centaur System6例。 　　1.2手术方法 　　1.2.1前路手术气管插管全麻或硬膜外麻，侧卧位左侧入路，经胸、胸腹联合、腹膜外入路。暴露椎体侧面，根据椎体骨折突起、变扁、楔形等特点定位，结扎相应腰横动脉，切除病椎左侧椎弓根，显露硬脊膜，直视下去除突入椎管压迫脊髓的骨块和椎间盘组织，减压范围包括椎体的后1/3，深至对侧椎弓根。切除病椎上下侧的椎间盘的软骨终板，撑开后于椎间植入髂骨块，于病椎上下椎体的后上方和后下方与椎体中轴呈10°角平衡椎体终板旋入螺栓各一枚。将撑开复位器套入螺栓撑开复位，检查和测量需植骨区域的大小和长度情况后，再按骨折的椎体来选择是植肋骨或者是取髂骨植骨及钛龙网，如撑开间隙增大植骨松动可补充植骨。测量固定长度后去除撑开器置入合适的滑槽钢板，拧上自锁螺栓的螺帽，并用加压钳加压，然后通过钢板的滑槽拧入相应的螺钉各一枚，做加强固定用。经胸腔途径作闭式引流，经腹膜后途径放置负压引流管，逐层缝合切口。 　　1.2.2后路手术硬外麻，俯卧位，以骨折为中心做后路正中切口。暴露椎板、关节突及横突，切除椎板，去除病椎椎弓根，在椎弓根内侧皮质处用剥离子保护脊髓，保留椎体后侧骨皮质做椎体截骨，去除了椎体后1/3的骨松质后，再将保留后纵韧带椎体后侧骨皮质向前推，扩大椎管。在病椎上下椎体的椎弓根安放椎弓根螺钉，连接固定棒，于小关节和横突植入松质骨，放置引流管，缝合切口。对于脊柱失稳无神经症状者，单行椎弓根钉棒系统固定椎板植骨，无须椎管减压。 　　1.2.3术后处理术拍除常规处理外，患者可于术后2周在腰围保护下坐起活动，术后10d复查X线片和CT或MRI检查，以判断手术是否减压彻底及脊髓内部变化情况。 　　2结果 　　本组56例全部获得6个月-5年随防，平均19个月。6例脱位均获得完全复位，所有病例脊髓获得有效减压，多数病例脊髓功能有不同程度恢复。前路椎间植骨4个月后均获骨性融合，前路固定钢板螺钉未见松动、折断。后路固定25例有8例关节突植骨末获融合，2例后路AF手术后1年出现6枚椎弓根螺钉断裂。按Frankel分级标准，后路手术由术前B级恢复到术后C级1例，3例B级无变化，术前C级恢复至D级2例，4例C级无变化，术前D级恢复至E级1例，2例D级无变化。前路手术术前B级恢复至C级5例，恢复至D级2例，10例B级无变化，术后C级恢复至D级4例，5例C级无变化，术前D级恢复至E级2例，无变化2例。本组术中无神经、血管、腹腔脏器损伤。3例后路减压手术因出血量超过1500mL停止手术。术后消化道应激性溃疡2例，分别发生于术后第5天及第10天，经保守治疗后治愈。后术伤口感染3例，经行清创引流术并辅以抗菌素治疗一周后痊愈。 　　术后镇痛：本组病例我们均采用中药王不留行籽耳穴贴压进行治疗，缓解其术后疼痛效果显著。耳穴贴压具有舒筋通络、调和气血、调节神经、平衡内分泌等作用，可缓解或消除患者的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，达到镇静、阵痛、消炎和提高机体免疫的作用。 　　3讨论 　　3.1手术适应证陈旧性胸腰椎骨折多见于严重损伤后，对此手术治疗是唯一有效的办法，解除脊髓受压和重建脊柱的稳定是手术的主要目标。对有如下情况之一者应考虑手术治疗：①继发性椎管狭路相逢窗，脊髓硬膜囊前方受压伴有不全瘫痪；②骨折间局部不稳或慢性腰背部疼痛；