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凶险型前置胎盘29例临床分析 　　【摘要】 目的 探讨凶险型前置胎盘对孕产妇的危害， 提高对凶险型前置胎盘的认识。方法 回顾性分析本院2008年1月～2012年12月收治凶险型前置胎盘患者29例， 严格观察和计算患者术中出血量， 剖宫产术中大出血率， 胎盘植入率及胎盘位置进行分析， 归纳总结术中出血的原因。结果 所有患者均为中央型前置胎盘， 其中胎盘附着于后壁向前绕过宫颈内口至前壁下段者14例， 平均术中出血约300 ml；胎盘附着于前壁向前绕过宫颈内口至后壁下段者15例， 其中无胎盘植入者7例， 平均术中出血约400 ml， 有胎盘植入者7例， 平均术中出血约3500 ml， 其中6例行子宫切除术。结论 凶险型前置胎盘极易导致严重的产后大出血， 严重的威胁孕产妇及围生儿生命， 需充分做好母婴保健工作， 严格控制剖宫产率。 　　【关键词】 凶险型前置胎盘；产后出血；剖宫产；子宫切除 　　凶险型前置胎盘是指孕妇既往有剖宫产史， 此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口处[1]。随着经产妇的不断增加及剖宫产率的居高不降， 凶险型前置胎盘的发生率越来越高， 该病极易导致严重的产科大出血、膀胱和肠道损伤， 甚至孕妇死亡， 现回顾性分析南通大学附属妇幼保健院2008年1月～2012年12月共收治凶险型前置胎盘患者29例， 旨在提高对凶险型前置胎盘的认识， 报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2008年1月～2012年12月在本院终止妊娠的前置胎盘患者195例， 有剖宫产史者29例， 其中合并植入性前置胎盘7例（ 1例有两次剖宫产史）。年龄26～38岁， 平均32.76岁；孕周20～38周， 其中28周以下1例， 28～37 周17例， 37 周以上11例。孕2次1例， 孕3次及以上27例， 与最后一次剖宫产相距时间间隔为1.5～14年。前次剖宫产指征有胎儿宫内窘迫、子痫前期及子痫、前置胎盘、臀位、头盆不称、社会因素等等。 　　1. 2 诊断标准 前次有剖宫产史， 术前多次B超均提示中央型前置胎盘， 术前各项常规检查均基本正常， 均无凝血功能障碍。 　　1. 3 治疗方法 所有病例均以剖宫产终止妊娠， 根据B超提示予剖宫产术前选择性股动脉置管以备子宫动脉栓塞。 　　1. 4 观察指标 严格观察和计算患者术中出血量， 剖宫产术中大出血率， 胎盘植入率及胎盘位置进行分析， 归纳总结术中出血的原因。 　　2 结果 　　所有患者均为中央型前置胎盘， 其中胎盘附着于后壁向前绕过宫颈内口至前壁下段者14例， 平均术中出血约300 ml；胎盘附着于前壁向前绕过宫颈内口至后壁下段者15例， 其中无胎盘植入者7例， 平均术中出血约400 ml， 有胎盘植入者7例， 平均术中出血约3500 ml， 其中6例行子宫切除术， 所以患者胎儿娩出后均及时予宫缩剂应用， 常规予缩宫素20 U宫体注射， 20 U静脉推注， 卡前列甲酯栓3.75 mg舌下含服， 若有宫缩乏力倾向者及时予欣母沛宫体注射。 　　3 讨论 　　最初， Chattopadhyay等[2]对凶险型前置胎盘的定义为：剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。多次分娩可以导致孕妇子宫内膜损伤， 并引起子宫内膜炎和子宫内膜退行性病变等并发症， 剖宫产术后亦可以损伤子宫内膜和子宫肌层， 再次受孕时导致血液供应不足和子宫蜕膜发育不良[3]， 致使胎盘代偿性面积扩大， 前置胎盘发生率增高。随着剖宫产次数的增加， 子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重， 前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。统计显示， 剖宫产后前置胎盘发生率为2.54%， 随着剖宫产次数的增加， 前置胎盘发生率也随之增加， 1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍， 大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%[4]。前置胎盘伴胎盘植入（ 凶险型前置胎盘） 的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增， 1次剖宫产后发生率为11%～27%， 大于4次剖宫产者则高达67%[5]， 本院近5年因疤痕子宫剖宫产963例， 前置胎盘29例， 占3.01%， 植入型前置胎盘7例， 与统计基本相符， 严格掌握剖宫产指征， 降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键。 　　凶险型前置胎盘的产前诊断主要依靠病史， 既往有剖宫产史， 此次怀孕有阴道流血史及无阴道流血史的中央性前置胎盘； 彩色B超可早期发现， 应进行规范化处理， 包括早期明确诊断， 产前检查时如有剖宫产史不论有无出血史， 应特别注意胎盘位置， 明确胎盘与瘢痕的关系；对瘢痕部位覆盖胎盘的孕妇请有经验的超声医生进行会诊， 明确是否有超声下的植入征象， 凶险型前置胎盘易致胎盘粘连和植入是引起产后出血的主要原因。同时， 子宫下段收缩欠佳也加剧了产后出血的发生。剖宫产同时行子宫