内镜微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用进展.docVIP

内镜微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用进展 　　【摘 要】胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加。腹腔镜胆囊切除术（LC）做为治疗胆囊结石的经典方法，但胆囊切除后常常出现各种生理功能紊乱症状，因此，保胆取石成为当代临床治疗胆囊结石的迫切需求。近年来，随着有关保胆取石术治疗胆囊结石与胆囊切除术治疗胆囊结石疗效的对比的研究越来较多，现就保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用进展以及其优点予以综述。 　　【关键词】胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术；内镜微创保胆取石术；优点 　　【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0133—01 　　胆囊结石指发生在胆囊（包括胆囊管）内的结石，主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加，其发病率约占自然人群的10%，女性高于男性，大约为3：1，其中以肥胖及多次妊娠女性多见[1]。临床上关于胆囊结石的治疗多采取胆囊切除术进行根治，可越来越多的证据表明，切除胆囊后会出现许多诸如消化不良、 反流性食道炎、术后综合症等诸多并发症[2]。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy， LC）做为治疗胆囊结石的经典方法，但胆囊切除后常常出现各种生理功能紊乱症状，因此，保胆取石成为当代临床治疗胆囊结石的迫切需求。 　　1内镜微创保胆取石术取代腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的理由 　　以往认为胆囊功能仅限于浓缩和收缩及胆汁的储存，胆囊切除治疗胆囊结石成了无可非议的事。但是，随着随着医学的不断发展，现在很多学者提出异议，并呼吁保胆，理由是：①胆囊切除术后可能出现不同程度的消化不良、食欲不振、上腹部饱胀及慢性腹泻等症状；②胆囊切除尽管采用腹腔镜手术，创伤还是比保胆大，医源性胆管损伤及胆瘘时有发生，有报导因腹腔镜手术引发的医源性损伤中，胆管损伤率为0.18%～2.30%，死亡率0.17%[3]。③据北大医院病例统计，切除胆囊与未切除胆囊的对比中，胆总管结石的发病率为2：1[4]，而保胆后胆囊结石复发率未超过10% ，两者利弊关系值得深思。胆囊切除术后胆总管结石发生率增高，Madácsy等[5]认为，括约肌功能丧失及胆管运动异常是重要的因素。 　　2 手术适应症及禁忌症 　　2.1适应症 ①胆囊结石患者近期（2个月）无临床症状及体征或轻度症状体征；②胆囊具备较好的生理功能，超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积 30% ； ③胆囊壁的结构正常，胆囊壁厚度4mm；④单发胆囊结石或多发胆囊结石且单个结石直径 3cm；⑤患者有较强保胆意愿，拒接行胆囊切除术；⑥无上腹部手术史；⑦无严重内科疾病且能耐受麻醉与手术；⑧无胆囊结石并发息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者⑨无严重肝功能损害及凝血功能障碍者；⑩无诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症。 　　2.2禁忌症 ①胆囊和（或）胆总管存在结石，不能及时解除。②无功能或功能不良胆囊，如化脓性、坏疽性胆囊炎、瓷化胆囊等。③胃大部切除后行胃空肠吻合术的胆囊。④合并或者无法排除胆囊癌。⑤双胆囊、萎缩胆囊或者中隔胆囊等畸形胆囊。 　　3 内镜微创保胆取石术的手术方法 　　内镜微创保胆取石术（Endoscopic Minimally Invasive Cholecystolithotomy， EMIC），全麻后建立气腹，采用常规的四孔法，腹腔镜下定位胆囊，探查可见胆囊萎缩的底部（直径为1.0 ～2.0 cm）并定位胆囊底的腹壁投影以及入口，于腹壁投影部位做1.5 cm左右切口，置入1 cm Trocar后游离胆囊方便提起，在胆囊底部缝合2针牵引线，盐水纱布保护切口周围，穿刺胆囊减压并放气腹，于牵引线正中剪开1cm切口，大小视结石大小决定，切口选择离肝较远无血管区。此外，切口不要使用电凝止血以免胆囊切口愈合不良。置入纤维胆道镜探查确认结石， 用取石网、取石钳等腹腔镜器械将结石取出，注意不要损伤胆囊黏膜。取完结石后注意仔细探查胆囊管，要将胆囊管内结石一并取净。在检查胆囊管通畅并且有胆汁流出后，3-0可吸收线连续双层缝合胆囊。轻度挤压胆囊缝合处无渗漏后冲洗腹腔置引流管于文氏孔。 　　4内镜微创保胆取石术的优点 　　朱宏亮等[10]自2005年来采用胆道镜下保胆取石术治疗有功能胆囊结石、息肉325例，术后1～5年随访结果表明，消化不良、上腹隐痛或间歇性右上腹绞痛等症状完全消失，术后仅3例出现切口感染，4例出现切口积液，术后均无排便次数增多现象。在随访病例中复发者20例，复发率为7.54%（20/265）。单发性结石复发率为3.7% （6/162），多发性结石复发率为15.2