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他汀类药物与缺血性脑卒中 　　【摘 要】基于SPARCL研究证据，对于动脉粥样硬化性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低脑卒中和心血管事件风险。从基础理论研究结果和现有的循证医学证据来看，他汀类药物对缺血性脑卒中的二级预防是有益的，已将他汀类药物作为缺血性脑卒中一级和二级预防的重要手段写入了脑卒中防治指南。 　　【关键词】他汀；缺血性卒中 　　【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0467—02 　　脑卒中我国是主要脑血管疾病，现已经成为了第一位致残和第二位致死原因，病死率及致残率均较高。脑血管病（CVD）的危险因素分为可干预与不可干预两种，可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。对脑卒中危险因素的预防和控制是减少脑卒中发生的关键所在。大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心脑血管病有密切关系。 　　1 他汀类药物概述 　　他汀类药物是3 - 羟基- 3 - 甲基戊二酰辅酶A（HMG2CoA）还原酶抑制剂的总称。可抑制肝脏胆固醇（CH）的合成，除有降低CH和低密度脂蛋白（LDL）作用外，还有中度降甘油三酯（ TG）和升高高密度脂蛋白（HDL）的作用，并影响机体炎症反应、血管内皮功能、血栓形成等病理生理过程，在延缓动脉粥样硬化进展、减少急性心脑血管事件的发生方面发挥着重要作用。在相同剂量下，其调脂强度依次为：阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀和氟伐他汀[1]。该类药物的上述作用已被“北欧辛伐他汀生存研究（4S） [2]、“西苏格兰冠心病预防研（WOSCOPS）[3]等一些国际大规模临床试验所证实，是目前公认的治疗各种高CH血症的主要用药。 　　2 他汀与缺血性卒中 　　2003年发表一个涉及35 万余人的亚太地区协作研究（APCSC）[4]发现，亚太地区人群血浆总胆固醇（ TC）每增加1mmol/L，缺血性脑卒中风险增加25% ，提示TC水平与缺血性脑卒中显著相关。在一项前瞻性研究[5]发现，中国人群冠心病（CHD）和缺血性脑卒中的危险性十分相似，当TC 5. 95mmol/L时，总的脑卒中、缺血性脑卒中的风险分别增加47%、63% 。 　　近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。以前对他汀类药物试验（超过9万例患者）的meta分析[7]显示，卒中发病风险的降低主要与LDL-C水平降低有关，LDL-C每降低10%，所有卒中发生的风险降低15.6%。[6] 血浆TC水平与全因死亡之间的复杂关系在多种危险因素干预试验等多个研究中[7][8]均得到不同程度的证实。在血浆高TC情况下， CHD和缺血性脑卒中是造成全因死亡增加的主要原因。血浆TC每升高1. 03 mmol/L （40 mg/dL ） ，致死性缺血性脑卒中的相对危险增加11%。大样本人群随机试验显示，血浆TC水平降低1. 2 mmol /L 和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）降低1. 0 mmol/L与脑卒中相对危险下降有关，并可使其它严重血管事件减少1 /4。在具有高度脑卒中危险因素的个体中，使用他汀类降脂药可明显降低脑卒中风险。 　　目前惟一一个专门针对脑卒中或一过性脑缺血发作的二级预防研究——强化降脂治疗预防脑卒中再发（ SPARCL ）研究[9，10]，为期5年，主要观察安慰剂和阿托伐他汀（80 mg/d）对致命性和非致命性脑卒中的影响。该研究入选发病后6个月内（再发脑卒中危险性最高）的4731例患者。意向治疗样本分析示：治疗组发生卒中事件265例（11.2%），对照组311例（13.1%），卒中风险下降16%（HR为0.84，95%CI为0.71～0.99，73P =0.03）。其中，致死性卒中下降43%，非致死性卒中下降13%。就卒中亚型而言，缺血性卒中下降22%，TIA下降26%，出血性卒中危险度增加66%，但致死性出血性卒中无差别。5年主要心血管绝对风险降低3.5%，风险比为0.80（95%CI为0.69～0.92，P =0.0 02）。两组总病死率相近，分别216例和211例（P =0.98）。治疗组较对照组的脑出血有明显的升高（2.3% vs 1.4%，OR 1.6），但致死性出血性卒中无差别。 　　他汀类药物不但可以减少脑卒中的发生，还可改善脑卒中患者的临床预后。最近的动物研究发现脑卒中后服用他汀类药物可通过血管、神经和突触的再生诱导脑细胞重建，减少损伤范围，该作用与血中TC水平无关，停止他汀类药物2～4 d后上述保护作用消失。MISTICS研究提示他汀类药物对人类大脑也有类似保护作用，研究者发现