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仝小林运用桂枝加附子汤经验 　　关键词：名医经验；仝小林；桂枝加附子汤；治疗应用 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.035 　　中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0086-02 　　中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医临床、教学、科研30余年，擅长运用经方，对多种疑难病症收效明显。笔者随师侍诊，收获良多。现将仝师运用桂枝加附子汤经验介绍如下，以飨同道。 　　1 理论基础 　　桂枝加附子汤出自《伤寒论?辨太阳病脉证并治》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、炮附子6味药组成，即为桂枝汤加附子。此方为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏不止，且表邪仍未解而设，以桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳、振奋卫阳，在扶阳基础上，透邪外出或祛风解肌、调和营卫。 　　2 桂枝加附子汤应用分析 　　仝师认为，凡因感受外邪而致的阳气亏虚，无论是否兼夹表邪，均宜表里同治。若单纯解表，则阳气无力鼓动；单纯治里，则外邪伏而不出。故应鼓动阳气，并开表引伏邪外出。徐灵胎谓：“盗贼入室，定当先驱盗贼，而后固其墙垣，未有盗贼未去，而先固其墙垣者。”《素问?阴阳应象大论篇》亦有言：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”可知治表不仅为有表证立法，亦为沉难痼疾的法宝，皮毛乃外邪入侵的重要途径，亦应为邪气外出的通道，开门逐盗最为上策。喻嘉言更谓：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由表出里，不死不休！”桂枝加附子汤以附子温肾壮阳、鼓动阳气，桂枝汤则有表证解表，无表证则起开门逐盗之功。 　　3 典型病例 　　案例1：患者，女，27岁，2009年12月16日初诊。荨麻疹反复发作1年。2008年冬，无明显诱因出现大面积红色丘疹，高出皮肤约1 cm，痒甚，20～30 min可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后发作，平素怕冷。刻诊：全身丘疹，瘙痒，口干，但不欲多饮，月经常后错7～14 d、量尚可，伴痛经，纳可，寐可，大便日1次，舌淡红，苔厚，脉略滑。既往史：8年前诊断为甲状腺功能减退，一直服用优甲乐至今，甲状腺功能 　　基金项目：国家重点基础研究发展计划（2010CB530601）；中医药行业科研专项（201007004） 　　通讯作者：周强，E-mail126.com 　　已正常。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹（证属风寒内伏，阳气亏虚）。处方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，黑附片（先煎2～4 h）45 g，生姜5大片，大枣5枚。水煎服，每日1剂。 　　二诊：患者服上方7剂后诸症改善，守方加三七粉（分冲）9 g、当归15 g，继服28剂后，诸症缓解，且自觉较从前耐寒。 　　按：“疹性喜透，非透难解”，患者自2008年冬开始发作，且丘疹伴有痒感，加之后来多在受寒后发作，可推断当时因感受风寒之邪，人体正气无力与之相搏；从平素怕冷可知其素体阳气不足，使风寒之邪冰伏体内与阳气相争。当内伏之风寒不敌人体之阳气时，表现为丘疹消退，当感受寒邪时，加之体内之伏寒，人体正气不足与邪气抗争，丘疹再次发作，且伏寒进一步耗伤阳气而使阳气亏虚。口干但不欲多饮，乃肾阳亏虚，不能蒸腾津液上承所致；月经后错及痛经，乃阳虚兼有寒邪引起，寒性凝滞，不通则痛，经血亦不能如期而至。总的病机乃属风寒内伏，阳气亏虚。 　　桂枝加附子汤扶阳解表或透表，使阳复表解，或阳复伏透。本案患者风寒内伏，阳气亏虚，药证相符，故投之即效。方中以桂枝汤祛风透表、调和营卫，此时桂枝汤的主要作用不在于解表，因患者无表证相关症状，而在于开表或透表，使伏于体内的风寒之邪得以外出，即“邪之入路，亦乃邪之出路”。《本草备要》言（附子）“大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿，辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒（同干姜、桂枝，温经散寒发汗），引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。附子以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功，鼓动阳气驱逐邪气向外透达。附子与辛温发散的桂枝相配能逐表之风寒、开通腠理，桂枝又能入肾，达下焦，与附子同用，能驱在里之寒，二者合用既能逐伏寒，又能开通，故收效明显。《本草崇原》更谓“附子味辛性温，生于彰明赤水，是禀大热之气，而益太阳之标阳”，可知其能直接振奋表阳。 　　二诊时见已收效，故效不更方，在原有基础上加养血活血之品，因患者发作时伴有瘙痒，知其兼夹风邪，按“治风先治血，血行风自灭”，佐以养血活血之品，有助于风邪外出，且寒邪