仝小林治疗肝源性糖尿病验案一则.docVIP

仝小林治疗肝源性糖尿病验案一则 　　关键词：名医经验；仝小林；肝源性糖尿病；医案 　　中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）09-0087-02 　　肝源性糖尿病是指继发于肝实质损害的糖尿病。由于肝脏是葡萄糖进行代谢的重要器官，也是维持血糖稳定的重要条件。因此，肝脏受损会影响糖代谢，导致糖耐量降低。临床主要以乏力、纳差、恶心、腹胀等原发性肝病的症状作为表现，“三多一少”的症状并不突出。目前西医主要以保护肝功能及注射胰岛素治疗为主，但疗效并不满意。本院仝小林教授擅长以五味子、田基黄等清热祛湿、解毒保肝，用药颇具特色，现撷取仝教授治疗肝源性糖尿病验案一则，以飨同道。 　　1 典型病例 　　患者，男，72岁，2008年3月27日初诊。有乙型病毒性肝炎病史15年，血糖升高8年余。2000年，患者因消瘦至医院查空腹血糖（FPG）8.2 mmol/L，确诊为糖尿病，给予口服降糖药治疗，由于血糖控制不佳及转氨酶异常改予胰岛素治疗。目前使用精蛋白锌重组人胰岛素70/30，早12 U，晚8 U，皮下注射，餐前30 min；阿卡波糖片50 mg，每日2次，血糖控制不佳。刻下：胸闷，憋气，右胁胀满，烦躁，情绪波动后加重，大便干结、一二日一行，小便时有泡沫，纳可，寐安，苔厚腐，舌底瘀，脉弦小滑数。肝色浮于面，色隐黄。查：FPG 11.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PG）18.6 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.3%，乙肝表面抗体（+），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+）。西医诊断：乙型肝炎合并糖尿病。中医诊断：脾瘅，证属肝胃郁热，肝络瘀滞。治以清热祛湿、解毒保肝。方以大柴胡汤合抵挡汤加减。处方：柴胡15 g，黄芩30 g，黄连30 g，知母60 g，枳实15 g，大黄（单包）6 g，水蛭粉（分冲）3 g，赤芍30 g，丹参30 g，生姜25 g。水煎服，每日1剂。 　　2008年5月13日二诊：服药1个月，大便质正常、日行二三次，胸闷、憋气好转，小便可，纳可，眠安。现服药：优必林：早16 U，晚14 U；拜糖平50 mg，2次/d。复查FBG 9.25 mmol/L， 2 h PG 14.1 mmol/L，HbA1c 8.3%。血糖下降明显，但仍不理想，原方去丹参，加葛根60 g、天花粉30 g，继服1个月。 　　2009年1月19日三诊：患者近1周纳差，反胃，少量饮食即感腹胀，时反酸、恶心，无胃痛，食入即打嗝、有味，胸闷不适，右胁肋下偶有发胀，无疼痛。复查FBG 8.1 mmol/L，2 h PG 12.3 mmol/L，HbA1c 6.6%。面色好转，脉细弦硬，舌淡、舌底瘀，苔厚腐。患者血糖已逐步降低，症状好转，应进一步侧重保肝治疗，故调整处方：黄连30 g，生姜10 g，赤芍 30 g，丹参30 g，五味子30 g，虎杖15 g，茵陈30 g，酒大黄（单包）6 g，清半夏30 g。继服1个月。 　　2009年2月9日四诊：口苦消失，食量增加，胃部不适消失，右胁肋下发胀较之前好转。现口微干，右胁肋仍有胀感。2009年2月1日查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）292 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）125 U/L。现查示：FPG 9.29 mmol/L， 2 h PG 13.1 mmol/L。苔黄厚，舌底红。上方加田基黄15 g、土茯苓30 g、苦参15 g、生姜15 g。继服3个月。 　　2009年4月30日五诊：诸症好转，但乏力突出，精神欠佳，汗出，纳可，寐安，大便调。2009年4月10日查ALT 90 U/L，AST 45 U/L，HbA1c 6.8%，当日查FPG 7.27 mmol/L，2 h PG 13.1 mmol/L。舌黯红，苔薄黄，脉细弦。处方：酒大黄6 g，黄连30 g，赤芍30 g，三七粉（冲）15 g，茵陈30 g，五味子30 g，黄芩30 g，西洋参9 g，生姜15 g，灵芝15 g，黑蚂蚁15 g。继服半个月后，将上方生姜改为干姜9 g，制水丸，每丸9 g，3次/d，继服3个月。 　　2009年10月30日六诊：乏力好转，右上腹胀闷不适消失，纳眠可，大便基本正常。2009年10月11日曾查ALT 29 U/L，AST 20 U/L，HbA1c 6.1%。当日复查示：FPG 6.96 mmol/L，2 h PG 12.7 mmol/L。处方：柴胡180 g，黄芩540 g，赤芍540 g，醋鳖甲270 g，灵芝270 g，黑蚂蚁270 g，三七270 g，茵陈270 g，五味子270 g，田基黄270 g，虎杖180 g，鬼箭羽270 g。配水丸，继服3个月善后。 　　2 讨论 　　本案患者血糖升高是在慢性肝