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主观性耳鸣综合治疗进展 　　【摘 要】随着主观性耳鸣发病率的逐年增高，成为耳鼻咽喉科最常见症状之一，因其产生机制的复杂性以及疗效评估标准的不统一，目前对其治疗还未形成统一的标准。耳鸣习服疗法、经颅磁刺激疗法、电刺激疗法、掩蔽疗法等综合治疗的总结对主观性耳鸣的治疗研究具有一定的参考价值。 　　【关键词】主观性耳鸣；治疗 　　【中图分类号】R416 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0091-02 　　耳鸣是指周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状。按其性质可将耳鸣分为主观性与客观性耳鸣，以主观性耳鸣多见。主观性耳鸣是人耳内或颅内主观感觉到地声音而客观并不存在并且无法被察觉或用仪器记录。主观性耳鸣病因以及发病机制的复杂性，使主观性耳鸣的治疗成为临床难题之一。 　　1 主观性耳鸣综合治疗方法 　　大部分主观性耳鸣病因不明确或病因明确但久治不愈仍长期遗留严重耳鸣，除了继续传统的药物治疗和病因治疗之外应加强耳鸣的综合治疗即对症治疗；主要包括耳鸣习服疗法、经颅磁刺激疗法、电刺激疗法、掩蔽疗法等。 　　1.1 耳鸣习服疗法 　　耳鸣习服疗法（TRT）是通过对神经系统的再训练或再编码，降低中枢兴奋性从而增加中枢抑制，中止耳鸣与不良情绪之间的恶性循环，使患者能够主动的去适应和习惯耳鸣。习服疗法包括：①不全掩蔽：以音量刚刚能听到的低强度宽带噪声对耳鸣进行不完全掩蔽，使患者感觉到耳鸣的声音相对不再明显，对抑制患者神经系统对耳鸣的辨识，从而减轻对耳鸣的感知以达到抑制耳鸣的效果；②松弛训练：耳鸣患者常常伴有睡觉不良、注意力不集中、紧张、焦虑、烦躁、或抑郁等情绪， 从而使患者经常处于一种紧张的状态，通过松弛训练可以让患者身心松弛以减轻耳鸣带来的不良影响。③注意力转移：转移注意力指无论在何种情况下， 一但患者主观感觉到耳鸣的存在，就立即把注意力转移到其他事情上， 从而使患者本身忽略耳鸣的存在；④心理咨询和调适：通过心理干预，消除患者对耳鸣的紧张、焦虑、恐惧不安等情绪。与患者充分的交流，使其正确认识耳鸣，消除疑虑，增加患者对耳鸣的心理适应。 　　Forti[1]等对45例患者进行习服治疗，评估治疗18个月和完成18个月效果，结果示治疗期间耳鸣有显著改善，治疗后18个月效果仍持续存在。习服疗法建议患者选择从感觉听阈与“混合点”之间强度的声音，并尽可能处于这种丰富声音的环境中，以减弱对耳鸣的感知。Tyler[2]等指出习服治疗中对于混合点的掩蔽和总体掩蔽对耳鸣治疗同样有效。由于TRT需要患者长久的坚持，因此便携式音乐播放器更方便患者治疗，Fukuda [3]等提出使用使携式音乐播放器和助听器TRT疗效相似，潺流声是是TRT最有效声音之一。目前TRT是国内外较为认可的治疗耳鸣的方法之一。 　　1.2 经颅磁刺激疗法 　　重复经颅磁刺激（rTMS）是通过改变刺激频率达到对局部大脑皮质功能兴奋和抑制的目的，提示耳鸣可能与听觉中区的自发性电活动异常有关。Langguth[4]等对患者进行临床研究得出，接受真刺激耳鸣有明显改善，接受假刺激的则无改变，从而进一步证实rTMS对耳鸣治疗有效。Khedr等[5]对66例长期耳鸣患者进行不同频率rTMS治疗，结果示实验组与假刺激组相比，耳鸣疗效明显，但不同频率rTMS之间的疗效无统计学差异，耳鸣时间越长的患者对rTMS治疗的反应越差。进一步试验研究表明听觉区域与非听觉大脑区域的联合刺激，可以提高治疗效果[6]。 　　越来越多的研究表示，rTMS有可能成为一种新的有效治疗耳鸣的方法，在rTMS成为耳鸣临床常规治疗前，仍需要进一步的临床和神经生物学研究、大量临床试验以及长期随访以明确rTMS在耳鸣治疗中的地位。 　　1.3 电刺激疗法 　　电刺激疗法是指通过电流直接刺激听觉系统以达到抑制耳鸣的方法。经颅电刺激（tDCS）由于其有效性和无创性，近年在国外得到了较广泛的应用。实验显示，左颚顶区域阳极和阴极的刺激与假刺激相比均可调整患者对耳鸣强度的感知，但仅有阳极引发了明显的耳鸣减轻，阴极没有[7]。根据耳鸣频率对听觉器官进行相应的电刺激治疗对严重耳鸣非常有效[8]。另外有研究显示经左颚顶区域给予2毫安20分钟正极经颅电刺激更有效的刺激参数，尽管经颅电刺激还需要更多实践，但经颅电刺激有可能成为一个新的治疗耳鸣的有效方法[9]。 　　1.4 掩蔽疗法 　　掩蔽疗法是目前国内应用较为广泛的方法，通过耳鸣匹配检查，以适合的声刺激掩蔽耳鸣声响，以促进患者对耳鸣的适应。治疗多采用宽带或窄带噪声治疗，避免纯音对造成的噪声损伤。许平等[10]报道分析窄带噪声掩蔽疗法认为耳鸣响度级别越小，治疗效果越好，治疗有效主要以重叠型和远离型两种掩蔽曲线为主。 　　1.5 激光疗法 　　杨