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主动固定起搏导线于右室起搏的并发症 　　【摘要】目的探讨主动固定起搏导线于右室起搏相关的并发症。方法回顾性分析1998年10月至2010年10月于右室使用主动固定起搏导线的283例患者同导线相关的并发症。结果成功于右室流入道间隔部植入电极导线192例，于右室流出道间隔部25例，右室心尖部66例。在5.8±2.4（1-13）年的随访中，有6例术后出现同导线相关并发症，1例为心包刺激症状，2例为心脏压塞，1例为慢性阈值增高，1例导线脱位，1例更换时阻抗下降。结论使用主动电极导线于右室起搏是长期可行的，相关的并发症不多，但要注意多体位投照确保导线固定于间隔部。 　　【关键词】心血管病学；主动起搏导线；并发症 　　由于右室心尖部到位容易、固定简单、脱位率低，因此长期以来作为心室的主要起搏部位。但右室心尖部起搏改变了正常的心室激动顺序，随着对生理性起搏认识的不断深化，右室心尖部起搏带来的心力衰竭、心房颤动及死亡率的增加越来越引起广泛关注。一方面通过减少不必要的右室起搏，另一方面也在寻找更符合生理的新的起搏部位（如右室流入道间隔部，流出道间隔部，His束部位起搏）成为近年来研究的热点[1]。因此根据情况选择合适的起搏部位，减少患者卧床时间等主动固定起搏导线均较被动固定导线优越。但关于并发症等情况报道较少，现将我科自1988年以来使用主动固定起搏导线出现的相关并发症报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1病例选择1998年10月至2010年10月使用主动固定电极导线的永久起搏器患者共283，其中男性159例，女性124例，平均年龄66.3±10.9（21-85）岁，起搏适应证为房室传导阻滞126例，病态窦房结综合征伴潜在房室传导障碍97例，房颤伴长R-R间期和（或）缓慢心室率且有相关症状者60例。双腔起搏203例，单腔心室起搏68例，再同步化起搏12例。 　　植入方法：经头静脉途径193例，经锁骨下静脉途径90例。采用Pacesetter的1388K导线24例、1388T导线53例，1688T导线8例，Medtronic Capsure FIX 4067导线 20例、4068导线24例、5076导线72 例，ela stelix BRF26D导线2例。 　　1.2随访出院后1、3、6个月，以后1年进行随访一次，同时进行阈值测定。 　　1.3统计学方法定量资料采用均数±标准差表示，应用spss11.5统计软件进行统计分析。 　　2结果 　　成功于右室流入道间隔部植入电极导线192例，于右室流出道25例，右室心尖部66例。2例患者因固定导线于间隔部后出现胸痛将导线退回后固定于心尖部。另有3例术后出现同导线相关并发症，1例术后持续性胸闷、胸痛，伴恶心、呕吐等症状，术后第3天将主动导线从间隔部退出，固定于心尖部症状缓解。1例患者术后5天出现心脏压塞症状，经心包穿刺引流后心包积液再次出现，因不能除外心脏穿孔行外科手术，未见导线刺破心脏，术后恢复良好，该患者因缺血性脑卒中从术后第2天开始应用低分子肝素治疗。1例患者出院2周后出现头晕症状，心电图示起搏功能不良，再次入院后发现电极穿出，在外科保驾下回撤电极导线后重新固定。长期随访中1例患者术后一年随访阈值升高达到7.5V，再次手术时将主动导线退回后固定于心尖部，反复测试阈值良好，现随访5年一直阈值满意。1例患者更换时发现阻抗下降为150Ω，考虑绝缘层破裂，更换新的起搏导线。其余患者平均随访5.8±2.4（1-13）年，阈值良好，无导线并发症。 　　3讨论 　　目前起搏治疗越来越希望达到生理性起搏的目的，并且高龄及合并瓣膜返流等患者越来越多。主动固定起搏导线由于可以根据情况选择合适的起搏部位，减少脱位率以及术后减少患者卧床时间等方面均较被动固定导线优越，在临床应用越来越多。但随着主动固定导线应用的展开，其潜在的并发症如心包炎、心脏穿孔等以及可能带来的不良反应也开始出现。本组患者中有203例为首先尝试右室流入道起搏[2]，此部位可较好地固定螺旋电极，不会损伤瓣叶、腱索、乳头肌。但此部位起搏电极导线极易滑入右心室流出道，或向心尖部下垂，故操作上有一定难度，我们有5例不能到位或者固定。此外此部位纤维组织丰富，也可以造成阈值升高，2位患者在此部位其它指标非常理想，但固定后阈值非常高，只能放弃，重新寻找位置。Cantù等报道希氏束旁起搏时可见部分患者阈值增高[3]，此2例患者位置可能大致相同，我们早期研究中也发现此部位急性期阈值较右室心尖部高，但长期阈值并无明显差别[4]。长期随访中1例患者一年后阈值增高，原导线未更换的情况下直接固定于右室心尖部后阈值良好，说明是局部纤维化导致阈值增高。1例女性患者术后出现心脏压塞症状，反复抽取心包积液后无效，开胸后未见导线刺破心脏，但可见导线指向右室