新資料館基本構想策定委託業務.docVIP

様式１ 質　問　書 　「宝塚市新庁舎?ひろば整備事業実施設計業務委託」について、次の事項を質問します。 質 問 事 項 質 問 内 容 会社名 代表者氏名 担当部署および 担当者氏名 連絡先（電話番号） E-Mail 記入欄が不足するときは、複写して作成してください。 様式２－１ 参　加　表　明　書 （業務名）宝塚市新庁舎?ひろば整備事業実施設計業務委託　 上記業務のプロポーザルに関係書類を添えて参加を表明します。 平成　　年　　月　　日 宝塚市長　中川　智子　様 （事業者名） （代表者） 住　 所 電話番号 会 社 名 代 表 者　役職名　氏名　　　　　　　　印 様式２－２ 設計共同体結成届 設計共同体名称：　　　　　　　　　　　　 代表構成員　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　 代表者　役職　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印 電話番号　　　　　　　　　　　　 FAX番号　　　　　　　　　　　　 　　　E-mail　　　　　　　　　　　　 構　成　員　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　 代表者　役職　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印 電話番号　　　　　　　　　　　　 FAX番号　　　　　　　　　　　　 E-mail　　　　　　　　　　　　 このたび、宝塚市新庁舎?ひろば整備事業実施設計業務委託プロポーザルに参加するため、設計共同体を結成しましたので、届け出ます。 また、この届けに記載の事項は、事実に相違ないことを誓約いたします。 平成　　年　　月　　日 　宝塚市長　中川　智子　様 様式３ 誓　約　書 　宝塚市新庁舎?ひろば整備事業実施設計業務委託の企画提案書等の提出に当たり、下記のとおり誓約します。 記 １　国税又は地方税を滞納していないこと。 ２　地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当しないこと。 ３　地方自治法施行令第167条の4第2項の規定により、本市における一般競争入札の参加を制限されていないこと。 ４　宝塚市暴力団の排除の推進に関する条例（平成24年条例第6号）第2条第1項第1号に規定する暴力団、第2号に規定する暴力団員、又は第3号に規定する暴力団密接関係者に該当しないこと。また、市が必要とする場合に、兵庫県警に照会を行うことに合意し、市の求めに応じて速やかに役員等の名簿の提出を行うこと。 ５　上記の１から４に違反したときは、契約の解除及び解除の事実についての公表など、市が行う措置について異議を唱えないこと。 平成　　年　　月　　日 宝塚市長　中　川　智　子　様 （事業者名） （代表者） 住　 所 電話番号 会 社 名 代 表 者　役職名　氏名　　　　　　　　印 様式４ 　　　　　　　　　　　 会 社 概 要　　　　（平成２８年１１月１日現在） 会社名 本社所在地 契約事業所 所在地 会社設立年月 資本金 事業所数 社員数(正社員)及び専門分野の技術職員(正社員)の状況 ?社員数　　　　　　名 ?都市及び地方計画分野の技術職員数（うち有資格者数） 　　　　　　　　　　名（　　　　　名） ?建築?電気設備?機械設備分野の技術職員数（うち有資格者数） 　　　　　　　　　　名（　　　　　名） ?土木?造園分野の技術職員数（うち有資格者数） 　　　　　　　　　　名（　　　　　名） ?その他の分野の技術職員数（うち有資格者数） 　　　　　　　　　　名（　　　　　名） 業務概要 ※専門分野は、主たる専門分野の技術者数を記入し、一人の職員が重複しないようにしてください。 　設計共同体を結成する場合は、構成員ごとに作成してください。 様式５-１ 業務実績書１ 　公園又は公開空地等にかかる業務実績 １ ２ ３ 業務名 契約金額 履行期間 ～ ～ ～ 発注機関名 業務の概要 業務実施における特徴的な事項及び特に配慮した技術的事項 　※記載件数は、３件以内とします。（代表実績から順に記入） 　※実績は、募集要項の「４．