培训课件--危重病人病情观察与评估.pptVIP

改良的早期预警评分系统（MEMS） 项目 评分 3 2 1 0 1 2 3 心率 次/分 ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压 mmHg ≤70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸 次/分 ＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温 ℃） ＜35 35.0-38.4 ≥38.5 意识 对声音 对疼痛 清楚 有反应 有反应 无反应 使用预警评分系统的意义： EWS 3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分 5分： 大多数不需住院治疗； 评分≥5分：病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。 住专科病房甚至ICU的危险增大。 评分 9分： 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。 3、中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O 低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足（结合尿量、血压等综合判断） 高于10cmH2O：提示右心功能不良或血容量超负荷（结合尿 量、血压等综合判断） 3、周围循环评估： 末梢温度 末梢颜色（苍白、紫绀） 毛细血管再充盈时间 尿量（少于17ml/h即为少尿） 4、失血量（根据生命体征、末梢循环、引流液等进行综合判断） 失血量在400ml以下，无自觉症状。 失血量在400ml以上；头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状 失血量在1200ml以上；四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，可伴有晕厥 失血达2000ml以上：晕厥、无尿、气短 用休克指数来估计失血量: 休克指数 脉率/收缩压。 正常值为0.58，表示血容量正常； 指数 1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%； 指数 1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%） 注意隐蔽部位的出血量的估计： 胸腔可隐蔽2000ml 腹腔至少可隐蔽2000ml 腹膜后间隙可隐蔽1500-3000ml 5、是否使用血管活性药物： 血管扩张剂： 硝酸甘油、 硝普钠、 酚妥拉明等 血管收缩剂： 去甲肾上腺素、 肾上腺素、 多巴胺、 阿拉明等 D 神经损伤 disability 的评估 1、意识： 嗜睡、 意识模糊、 昏睡、 昏迷（浅昏迷、深昏迷） 2、瞳孔： 散大、 缩小、 是否等大、 对光反应等 D 神经损伤 disability 的评估 3、体征： 颞叶钩回疝—侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，意识障碍进行性加重 脑疝晚期—双侧瞳孔散大伴对光反射消失，呼吸、循环异常； 脑干损伤—双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 药物对体征的影响—吗啡、杜冷丁、冬眠合剂可以导致瞳孔缩小；阿托品、麻黄碱可以导致瞳孔散大 GCS评分 睁眼反应 得分 语言反应 得分 运动反应 得分 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1 轻度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分 E 全身检查 包括内环境 exposure 1、表情与面容： 急性面容、 贫血面容、 二尖瓣面容 2、皮肤粘膜： 颜色、 温度、 有无出血、 水肿、 皮疹、 皮下结节、 弹性等 E 全身检查 包括内环境 exposure 3、饮食与营养： 皮肤、 毛发、 皮下脂肪、 肌肉、 食欲食量、 进食后反应等 E 全身检查 包括内环境 exposure 4、姿势与体位： 主动体位、 被动体位、 强迫体位、 端坐卧位等 5、呕吐物与排泄物： 呕吐物的量、 性状、 气味、 伴随症状等 E 全身检查 包括内环境 exposure 6、睡眠： 睡眠的形态、时间， 有无难以入睡、 失眠、梦游等 7、内环境： 血、尿、粪常规、 电解质、 肝肾功能、 血糖血脂、 酸碱平衡等 （二）从医疗评估来获取危重患者的评估信息 1、危重病人的各种病情评估表： APACHE -Ⅱ评分系统 GCS评分系统 其他病情危重程度判断和评分表 2、完善的病史及体格检查 3、各专科医生的专科评估 APACHE评估系统 APACHE评估系统 急性生理学及慢性健康状况评分系统 acute physiology and chronic health evaluation scoring system 即 APACHE 是临床对危重患者进行病情严重程度