培训课件--国家基本药物临床应用指南肿瘤疾病.pptVIP

1.流行病学史 询问患者有关肝癌的相关危险因素及遗传性肝病家族史。95%的肝癌患者具有HBV感染的背景，10%有HCV感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。 2.临床表现 症状体征随病灶位置及大小、是否伴发肝硬化及严重程度而有差异。轻到中度的上腹痛、早饱感、可触及的上腹部包块或体重下降等，提示病灶较大。梗阻性黄疸少见，或由于肿瘤侵犯胆道系统或胆道出血引起。腹水则可能因潜在的肝硬化、腹膜疾病或门脉高压引起。还可能由于转移性疾病出现骨痛、腹泻、咳嗽、胸痛及劳累性呼吸困难。肿瘤破裂引发腹腔出血是一种严重并发症，通常发生于乙肝病毒感染但无肝硬化的患者，表现为突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀、急性血容量不足及低血压。发热则可能与病灶中心肿瘤坏死有关。 3.实验室检查 甲胎蛋白是目前常用且简单实用的检查指标。我国60%以上的肝癌患者血清AFP20ng/ml。但并非所有的肝癌都分泌AFP，约有20%的患者血清AFP未见异常。与病毒性肝炎相关的患者AFP升高的可能性大，与酒精相关的患者血清AFP升高的可能性则小。另外，妊娠、没有肝癌的慢性乙型和丙型肝炎患者及生殖腺起源肿瘤（如睾丸癌、卵巢癌等）和极少数胃、胰、胆管、结直肠癌也可升高，但绝对值通常不如肝细胞癌高。 4.影像学检查 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 (1)超声：属非侵入性检查，可显示肝癌的大小、形态、 部位，诊断符合率可达90%以上。超声造影技术的发展，大大提高了超声检查对肝脏肿瘤的诊断价值。 (2)CT：是肝癌诊断的重要手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的、大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝癌的明确诊断及与其他肝脏占位的鉴别诊断均有重要意义。同时可确定肝癌的分期，对于指导治疗及诊断预后有重要意义。CT的精准度高于超声，可提高诊断的准确性。 (3)MRI：能够提高小肝癌的检出率，同时对肝癌于肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 (4)PET-CT：可了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面地判断肿瘤的分期及预后，但价格昂贵，一般不作为首选检查。 (5)数字减影血管造影（DSA）肝动脉造影：属侵入性检查，可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，明确诊断后还可通过注射碘油来堵塞肿瘤的供养血管达到治疗目的。但肝动脉造影属于有创检查，其他检查未能确诊和准确评估病情时，才考虑采用。 5. 组织病理学诊断（肝穿刺病理） 有确定诊断的意义，目 前多在CT或B超引导下完成。 药物治疗 肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断。常见的治疗方法有外科手术切除及局部治疗（如经导管肝动脉化疗栓塞治疗、局部消融治疗和外科减瘤术）等。全身化疗临床不常应用。近年来有分子靶向药物治疗原发性肝癌。 药物治疗 1.经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）TACE包括肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infution,HAI），主要适用于以肝右叶为主或多发病灶或术后复发而无法再手术切除的肝癌。该手段方法简便，疗效确切，半数以上患者经治疗后肿瘤缩小，部分病例甚至可能重新获得手术切除的机会而被“二步切除”。 目前常用单药方案为多柔比星（ADM），具体用药方法为： 药物 用药剂量 用药方法 多柔比星（ADM） 超液化碘油 50mg/m2 10-50ml IA IA 药物治疗 2.抗病毒治疗 乙肝病毒感染是我国PLC的主要病因，高病毒载量是PLC发生、发展及预后的重要影响因素。各种抗肿瘤的治疗手段均有激活乙肝病毒的潜在可能性，影响抗肿瘤治疗的实施和效果，故抗病毒治疗是乙肝相关性肝癌的最基本的病因治疗。目前应用于慢性乙型肝炎病毒性肝癌的抗病毒治疗的药物主要有核酸类似物（NA）与聚乙二醇干扰素（PEG-INF-α）两类。NA通过抑制病毒而发挥作用，但易发生耐药；PEG-INF-α具有抗病毒与免疫调节的双重作用机制。PLC患者如检查发现HBV复制活跃，必须及时地积极地抗病毒治疗。 注意事项 1. AFP存在有一定的假阳性率及假阴性率。因此，对于AFP异常升高的患者，尚需结合流行病学及临床影响相关检查进一步确定诊断；对于常年患有慢性肝病的患者，血清AFP正常并不能排除肝癌，应结合临床表现决定是否做进一步检查。 2. 外科治疗