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第二章 泻下剂 一、含义 凡以泻下药为主组成,具有通便、泻热、攻积、逐水等作用,用以治疗里实证的方剂,统称为泻下剂。本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》:“其下者,引而竭之”,“其实者,散而泻之”的理论立法,属于“八法”中的“下法”。 二、适应范围 泻下剂是为治疗里实证而设,凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证,均可用泻下剂治疗。 三、分类 由于里实证的证候表现有热结、寒结、燥结、水结的区别,结合人体体质有虚实的差异,因此泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施五类。 四、组方大法 泻下剂以泻下药物为主组方,但因主治证不同,配伍各异。热结者,当寒下,常用寒下药配伍理气药组成方剂;寒结者,当温下,常用泻下药配伍温里药组成方剂;燥结者,当润下,常用润下药配伍寒下药组成方剂;水结者,当逐水,常用逐水药配伍益胃药组成方剂;里实而兼见正气不足者,当攻补兼施,常用泻下药配伍补益药组成方剂。 五、使用注意 泻下剂多由药力迅猛之品组方,易伤胃气,故得效即止,慎勿过剂。服药期间,应忌食油腻及不消化的食物,以防重伤胃气。如表证未解,里未成实者,不宜使用泻下剂。若表证未解而里实已成,宜用表里双解法;有兼证者,应配合其他药物治疗,如兼有瘀血者,应配伍活血祛瘀药治之;兼有虫积者,应配伍驱虫药治之。对年老体虚,孕妇、产妇或月经期,病后伤津以及亡血者,均应慎用或禁用。 第一节 寒 下 寒下剂具有攻下清热的作用,适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于里热积滞影响胃肠气机升降,容易导致气机阻滞,故此类方剂中每配伍行气之品,如枳实、厚朴等;若属湿热内蕴,气血凝聚,互结肠中,肠腐成脓,则配伍桃仁、冬瓜子以泻热破瘀,利湿排脓;如系水热互结成实,又当在攻下药中配甘遂等药以泻热逐水。代表方为大承气汤、大陷胸汤、大黄牡丹皮汤等。 大 承 气 汤 《伤寒论》 傅姓,55岁。先因酒楼中饮酒,食烧小猪响皮,甫即下咽,即有家人报知朋友凶信,随即下楼寻车,车夫不知去向,因步行四五里,寻至其友救难,未遇。又步行4里,又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗,然后雇车回家,心下隐隐微痛,1个月后痛如刀割,干饭不下咽已月余矣。闺5月8日,计一粒不下已10日,骨瘦如柴,面赤如赭,脉沉洪有力,胃中痛处高起如桃大,按之更痛不可忍。余曰:此食膈也,当下之。因用大承气汤加牵牛,作3碗。伊家见方重不敢服,求签而后服1碗,痛至脐;服2碗,痛至少腹;服3碗,痛至肛门,大痛不可忍,又不得下。于是又作半剂,服1碗,外加蜜导法,始下如鸡蛋,黑而有毛,坚不可破。次日先吃烂面半碗,又次日饮粥汤,3日食粥,5日吃干饭矣!下后所用者,五汁饮也。(清·吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社,1960:115) 【组成】 大黄酒洗,四两(12g) 厚朴去皮,炙,八两(24g) 枳实炙,五枚(12g ) 芒硝三合(9g) 【用法】 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎,先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服)。 【功用】 峻下热结。 【主治】 1.阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。 2.热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。 3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。 【方解】 本方所治阳明腑实证为伤寒邪传阳明之腑,入里化热,并与肠中燥屎结滞,腑气不通所致。里热结实,腑气不通,故大便不通,频传矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”,即自觉胸脘有闷塞压重感;“满”,是指脘腹胀满,按之有抵抗;“燥”,是指肠中燥屎,干结不下;“实”,是指腹痛拒按,大便不通或下利清水而腹痛不减,以及谵语、潮热、脉实有力等。热结旁流证是因腑热炽盛,积滞内结,迫肠中津液从旁而下所致。邪热积滞闭阻于内,或因阳气受遏,不达四末,或因阴津被耗,筋脉失养,或因热扰神明,心神浮越,可致热厥、痉病、发狂诸证丛生。其证虽异,但病机为一,乃里热结实于阳明胃肠,据证立法,均当急下邪热积滞,以救阴液,故宜攻下积滞,荡涤实热。 方中大黄苦寒为君,泻热通便,荡涤肠胃实热结滞。芒硝咸寒为臣,既助大黄泻热通便,又能软坚润燥。由于积滞内结导致腑气不通,故用厚朴、枳实行气散结,消痞除满,并助硝、黄推荡积滞、通降腑气,共为佐药。本方治证虽然表现复杂多样,如热厥、痉病、发狂、热结旁流等,但皆因里热结滞、腑气不通所致,故用本方峻下热结,以保津液,体
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