电梯监督检验报告(曳引式).docVIP

报告编号： 工作编号： 电梯监督检验报告 SISE/xxxxxxxx (注：上述编号不出现在正式检验报告中) 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： / 施工类别 ： 安 装 施工单位 ： 检验机构 ：深圳市特种设备安全检验研究院 检验日期 ： 深圳市特种设备安全检验研究院 电梯监督检验报告 Inspection Report 报告编号： 共5页 第1页 Report No Page of Pages 设备名称 Equipment Name 规格型号 Specification Type 制造单位 Manufacturer 产品编号 Fabrication No. 制造日期 Manufacture Date 施工单位 Contractor 施工单位许可证编号 License No. of Contractor 施工类别 Type of Construction 安装 使用单位设备编号 User’s No. 使用登记编号 Registration Code 输出特种设备编号 安装地点 Installation Place 使用单位 User 维护保养单位 Maintainer 设备技术参数 Equipment Parameter 额定载重量 Rated Load kg 额定速度 Rated Speed m/s 层站数 Storeys Stops 层 站 控制方式 Control Mode 检验环境条件 Environmental Condition 环境温度 ℃ 电压 V 检验依据Standard for Inspection 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 主要检验仪器设备 Main Inspection Instruments 检验结论Inspection Result 备注 Remark 检验日期 Inspection Date 下次检验日期 Next Inspection Date 检验人员 Inspectors 编 制： 　　　　　　 日期： Edited by Date 检验机构核准证号：TS7110235-2014 （检验机构检验专用章） 　　　 　 　　年 　月　 日　　 审 核：　　　　　　 　 日期： Reviewed by Date 批 准：　　　　　　　 日期： Approved by Date 报告编号：共 页 第 页 序号 检验类别 检验项目内容 检验结果 结论 1A 1 技术1.1 制造 资料 (1)制造许可 (2)整机型式试验合格证或报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 (5)机房和井道布置图 (6)电气原理图 (7)安装使用维护说明书 1.2 安装资料 (1)安装许可证告知书 (2)施工方案 (3)作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 ()安装质量证明文件 1.4 使用 资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2 机房 及相关设备 2.1 通道与通道门 (1)通道设置与畅通 (2)通道照明 (3)通道门 5 C 2.2 机房