11例膀胱癌全膀胱切除术后尿流改道方法探讨.pdfVIP

医学医药 外面输尿管人口处加固缝合2针．3针，为保证输尿管植入安全，输尿管内放置F8号硅导管，将其分别固 定后，由肛门引出分别固定并接引流袋，调整肛管在囊袋内的位置，缝合囊袋之前壁，此时即形成一个贮 尿囊——乙状结肠直肠膀胱，最后将其与骶前纵韧带、后腹膜切口缝合固定数针，避免贮尿囊下坠、扭 曲，并使乙状结肠直肠膀胱位于腹膜外。 术后肛管引流乙状结肠直肠膀胱5天一7天后拔除，输尿管硅导管lO天一12天后拔除。 结果：本组3例手术时问4．5小时一5小时，无手术死亡，切口均I期愈合，近期无严重并发症，通过 肛门括约肌可自行控制排尿排便，2—3个月后，大小便可分开．大便成型，小便约2小时一次，下身干 燥，不影响睡眠、工作，生活如常，实验室检查血常规、电解质、肾功能，除1例手术后6个月左右出现 高氯性酸中毒，给予间歇夜间保留肛管和持续碱性药物进行治疗，效果满意外，另2例患者均正常。 3．第三阶段 总结第二阶段乙状结肠直肠膀胱术后有患者出现电解质紊乱现象，并根据无水乙醇对黏膜的破坏作用 及减少肠黏膜与尿液的接触面积可减少尿液成分重吸收的原理，我科从2002年1月一2004年3月开始对本 组5例(男3例，女2例，平均年龄61岁)患者在大肠壁切开之前，先在对系膜缘结肠带处选择位置用1 号丝线缝荷包，尖刀刺破肠壁全层置入肠腔内8号导尿管用荷包线固定，向肠腔内灌注无水酒精80毫升 ～100毫升保留lO分钟抽出，并将折叠成“^”型肠袢每边长缩短为loom左右，其余同前。通过以上改 进，本组5例患者均未发生尿液成分重吸收及其他并发症。后两组随访6～48个月，平均24个月，均无肿 瘤复发，B超及尿路造影检查未发现上尿路有积水，乙状结肠直肠膀胱影像接近解剖位置，其中5例作贮 尿囊灌注造影，在腹压增大时未见造影剂返流入输尿管及肾盂。 4．讨论 当膀胱癌多发且有浸润，或位于膀胱颈，三角区的较大浸润性癌；或肿瘤无明显边界；或反复复发的 表浅膀胱癌伴严重黏膜病变；后尿道肿瘤或肿瘤体积大，部分切除膀胱后其容量过小时，都具备全膀胱切 除手术适应症[2】，膀胱全切后，由于不能用尿路成形方法恢复从尿道排尿。这就需要将输尿管直接或间接 开口于腹壁或肠道，取新的途径将尿液排出体外，临床上把这种方法称为永久性尿流改道，永久性尿流改 道又分为不可控性和可控性两类：前者是将输尿管直接或通过一段肠管开口于皮肤形成腹壁瘘口，其具有 代表性的术式是回肠膀胱术，此法比较简单。很少发生尿液成分的重吸收，但膀胱以上的尿液需要插管或 佩带集尿袋持续收集尿液，处理上不方便，生活质量也不高，增加了病人的思想顾虑，大多数患者不乐于 接受此手术；而后者是将输尿管造El于乙状结肠或直肠，如输尿管乙状结肠吻合术，利用肛门括约肌管制 排尿。有人乜1曾将回肠膀胱术与输尿管乙状结肠吻合术相比，认为因回肠膀胱术使尿粪分流，减少了上行 性尿路感染的机会，由于回肠对代谢产物及电解质吸收少，也减少了电解质紊乱及高氯性酸中毒的发生。 但通过长时间的术后观察，由于有许多并发症难以克服，因此，有的学者对该手术的热情已在逐步消减。 吴阶平(1993)提出的理想的永久性尿流改道应能达到防止术后并发症，保存肾脏功能，使患者能过 着接近正常的生活。目前使用的各种尿流改造方法虽然很多，但都未臻完善，各具优缺点，可概括下列几 类：(1)尿路造口手术，如输尿管皮肤造口；(2)利用一段游离肠管于腹壁造口，作为尿液通道，如回肠 膀胱术，结肠膀胱术；(3)尿粪合流手术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；(4) 尿粪分流手术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁造／21术；(5)可控肠膀胱术，如回肠可控膀胱术，去 带盲结肠可控膀胱术；等。以上手术方法的选择须按照病人的具体情况．如年龄、健康条件、原发病性 质、预期寿命长短、上尿路及肠管的解剖、功能情况等，结合患者的要求及手术者的经验，认真加以选 择。 在上述各类尿流改道中，凡用肠道替代膀胱就易产生二种主要并发症：一为肠道黏膜吸收尿液成分引 137 创新与发展 起高氯性酸中毒，二为输尿管肠道吻合口产生狭窄或返流引起上尿路积水和肾盂肾炎，两者均能引起肾功 能损害导致肾功能不全。为此，不少临床医师对此使用各种改进方法，如剥脱黏膜后作自体或保藏(动 物)膀胱黏膜的移植，翻转肠壁使浆膜面与尿液接触等，这些方法