“江阴模式”——对商业保险发挥社会管理功能的一种探讨.pdfVIP

锄新与发展 即使像江阴市这样经济发展水平比较高、农民生活比较富裕的地区，农村家庭“因 病致贫、因病返贫”的情况仍是政府经常面对和迫切需要解决的重要问题之_。 (二)政府财政补贴和行政资源在农村医疗保险基金筹集中的保证作用 江阴市的农村医疗保险基金采取市财政、村镇财政、参保农民三方共同出资的 方式筹集，而政府财政补贴和行政资源在组织征缴中作用的发挥，则是该项基金得 以建立和达到现在这样规模的保证。 1、政府财政补贴是建立农村医疗保险基金的经济杠杆和有力保证。在目前农 村经济产出水平还比较低下的情况下，如果仅从农业生产非常有限的剩余价值中 筹措医疗保险基金，则农村医疗保险的保障标准只能维持在很低的水平上，既不能 抵御风险又会失去农民对自愿参保的兴趣。且按照保险经营的大数法则，低水平 的参保率还将会直接导致该项制度的解体。正是基于这种考虑，江阴市政府决定 由各级财政按一定比例补贴农村医疗保险基金，从而才使农村医疗保险基金达到 现在这样的规模，且逐步实现了全员参保。 2、政府的各级行政组织在筹集农村医疗保险基金的过程中发挥了重要的作 用。面对农村人口居住分散以及前期农村合作医疗开展失败等给征缴工作带来的 困难，江阴市政府调动了行政组织资源，通过大量的宣传发动工作，有效地调动了 广大农民自愿参保的积极性，确保了基金筹集的到位。 (三)由商业保险公司实施专业化管理是“江阴模式”成功的关键因素 “江阴模式”的实践表明，由商业保险公司实施对农村医疗保险的专业化管理 是其成功的关键。 1、商业保险公司无论是在医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标 准的设计，还是在费率的厘算等方面，都具有政府机构与其他社会组织所不具备的 专业技术优势，因此，它为江阴农村医疗保险提供的大量专业化管理工作是非常有 效果的。 2、农村医疗保险管理所涉及到的对参保人身份认证、赔案理算、结报补偿、案 卷管理、客户服务及定点医院管理等，都需要通过信息管理系统进行处理，而这些 正是商业保险公司日常经营管理的基本范畴，商业保险公司不仅已经建立了专业 的管理制度，而且拥有业务信息管理系统和一支专业的管理队伍，因此它完全能够 直接将这些资源应用于农村医疗保险的专业化管理之中。 3、按照现代保险制度建立起来的商业保险公司，具有在岗位设置、业务流程设 计、业务管理制度到人员培养等方面的优势，由其对农村医疗保险实施专业化管 理，能够提高运营效率，减低运营成本。 · 83· 中国保险发展论坛2006国际学术年会论文汇编 4、由商业保险公司实施对农村医疗保险的专业化管理，通过实现业务处理的 契约化、信息化和标准化，能提高业务管理与保险给付的公平性和透明度，有利于 降低人为因素的干扰，增强农民对农村医疗保险制度的信任度。 (四)政府职能部门的监督促使农村医疗保险运行规范 在“江阴模式”中，政府的卫生和审计部门负责对保费征缴、运行管理、医疗服 务、基金使用等实施全过程的监督。 按照江阴市农村医疗保险管理办法，卫生部门负责对医疗服务机构的监督和 对农村医疗保险制度的业务运营实施管理，主要包括对医疗服务机构的医疗服务 项目、药品和检验化验等的医疗服务收费标准，以及对医疗服务的合理性、合规性 和时效性等进行检查和监督，通过及时查处违规行为，确保医疗服务资源的合理有 效利用。审计部门负责检查监督医疗保险基金的筹措、征缴和使用等情况，以确保 医疗保险基金的安全和合规使用。这些监督制度与措施有效地提高了业务管理的 效率，保障了农民的利益，使农村医疗保险制度能健康发展。 二、在公共服务领域发挥商业保险的社会管理功能是“江阴模式的制度创新 “江阴模式”取得成功的很重要一点是其制度的创新。江阴市政府突破传统的 行政管理理念，将商业保险引入到社会公共服务领域，既实现了社会资源优化配置 的目的，又为商业保险发挥社会管理功能提供了新的发展空间。 (一)政府在社会公共服务领域实现了由“生产”到“供应”的角色转变 长期以来，在传统的社会公共服务领域，政府通常是事无巨细地将该服务领域 的全