基层居民健康档案管理服务规范 - 陕西省卫生厅乡镇卫生院站群系统.pptVIP

居民健康档案管理 眉县马家卫生院 侯兵正 2014年4月17日 2011年版《规范》有11项服务项目 2011年版《规范》有11项服务项目 修改了编号：16位→17位 明确了不同重点人群的辅助检查项目 居 民 健 康 档 案 内 容 第三章 建立居民健康档案的基本要求 一、资料的真实性： 资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。  二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。  三、资料的完整性：①所建的健康档案项目和内容一定要齐全,一份完整的健康档案档案，应包括个人、家庭和社区三个部分； ②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 建档要求 设计科学合理，记录格式要简洁明了条理清晰查找方便 居 民 健 康 档 案 居 民 个 人 健 康 档 案 一、居民健康档案的建立（镇村两级费用问题） 谁来建？ ＊专业预防保健人员 ＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员 ＊卫生院、卫生服务站及村卫生室医师 怎么建？ ＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检时建立 ＊入户调查时建立 ＊疾病筛查时建立 二、包涵四个要素 简单地说就是一个人从岀生到死亡的记录：包括该人所有的健康过程用 医学术语和数据进行分析、监测、预防、诊断、治疗的综合记录。 服务 对象 分类 七、服务流程——档案建立流程图 八、服务流程——档案管理流程图 九、居民健康档案的维护－调用 乡镇卫生院 十、居民健康档案的维护－更新（纸质表和网上电子表必须更新） 乡镇卫生院 十一、健康档案管理——考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。 健康档案规范率=抽查填写规范的档案份数/抽查档案总份数×100％。 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 2013年考核指标 2013年电子健康档案建档率城镇居民达90%， 农村达85%； 2013年城乡居民规范化电子健康档案建档率 达90%；健康档案使用率达50% 居民健康档案全部使用计算机管理 2013年考核指标 2013年65岁以上老年人 规范建档率农村≥80% 城市社区≥90%； 2013年高血压患者规范 建档率≥55%； 2013年糖尿病患者规范 建档率≥50% 2013低保人群规范建档率≥90% 三、目前存在的不足 居民建档积极性不高、信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里， 或录入计算机后就没有去管理 采集难、动态难、共享难仍是推广健康档案的三道坎 第五章 居民健康档案基本结构与内容 一、居民健康档案封面 个人基本信息表 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果 居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）日（2位）顺序填写， 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 个人基本信息表 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 个人基本信息表 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗