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第十三章 利尿药 第十三章 利尿药 第一节 利尿药作用的生理学和药理学基础 第二节 影响电解质转运的利尿药 一、高效能利尿药 二、中效能利尿药 三、低效能利尿药 第三节 渗透性利尿药 低钾血症： 主要是引起神经、肌肉应激性降低及心肌应激性增强。临床表现如下： 1. 疲倦、昏睡、软弱无力、呼吸较浅。 2. 意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁 3. 神经肌肉：感应性减低，反射减弱，肌肉由无力至弛缓性麻痹（软瘫） 4. 胃肠道：恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。 5. 泌尿系统：尿量增加，夜尿多。 6. 心脏血管：心跳变慢，心房节律障碍，室性早博，脉搏细弱，心律不整，严重者心跳停止。 高钾血症： 1. 神经肌肉系统：轻度的高血钾病人应激性增加，可有手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽搐。重度的病人则应激性减低，出现四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹 2. 胃肠道： 恶心呕吐，小肠绞痛，腹泻 3. 心血管系统： 完全性的心脏传导阻滞，异位心率，心室纤维颤动，心搏骤停，或心律不齐，心跳减慢进而停止 高血钙症状： 早期出现疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降。  严重者有头痛、肌痛、口渴、多尿，或有意识模糊、昏睡甚至昏迷。  高钙危象：脱水、高烧、心律紊乱及心肾功能衰竭以至死亡。 低血钙的症状: 容易激动、口周和指（趾）麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉痛 祝期末取得好成绩 假期愉快！ 愿成为你们永远的朋友！ 6. 高血钾症和高血钙症：增加钾排出，抑制Ca2+的重吸收，降低血钾和血钙。 7. 高血压：在高血压伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药尤为适宜。 8. 加速毒物排出：用于经肾排泄的药物中毒的抢救，配合输液可促进药物从尿中排出。如长效巴比妥类，水杨酸类，溴剂、氟化物、碘化物等。 【不良反应】 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。当低血钾和低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+也不易纠正低钾血症。 2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基糖甙类抗生素合用。 机理：耳蜗管内存在Na+-2Cl-- K+同向转运蛋白，可与呋塞米特异性结合，使淋巴液内Na+和H2O增加，引起水肿，进而导致听力损伤。 3.高尿酸血症：呋塞米与尿酸均通过近曲小管的有机酸分泌系统排泄，二者有竞争性抑制作用，用药期间可减少尿酸的排泄。此外，呋塞米还能增强近曲小管对尿酸的重吸收。诱发痛风。 4.胃肠道反应（电解质代谢紊乱所致）：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。 5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。 （二）中效能利尿药 噻嗪类基本结构由杂环苯并噻二嗪与7位一个磺酰胺基（－SO2NH2）组成，在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。如氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。 此类药包括：噻嗪类、吲达帕胺，氯噻酮 【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。 作用部位：远曲小管的近端（皮质部） 机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，抑制氯化钠重吸收，肾小管管腔渗透压增高，水重吸收减少而利尿。 氢氯噻嗪 （hydrochlorothiazide，双氢克尿噻） 　　转运至远曲小管的Na+增加，促进了K+-Na+交换。尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。 　　轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+-Na+交换而利尿。H+-Na+交换受抑制，K+-Na+交换增加，可导致低血钾。 　　可减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收、促进Mg2+的排出，致高尿酸血症，高钙血症，低镁血症。 2.降压作用：常用的降压药。 用药早期：通过利尿、血容量减少而降压; 长期用药：排钠较多 ①由于利尿排钠，使血管平滑肌细胞内低钠，经Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+含量↓→血管平滑肌舒张； ②Ca2+含量↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性，血管张力减弱而降压。 ③利尿剂诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素（PGE2）等，使血管扩张，血压下降。　 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量、口渴症状。 机制：因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，而减轻病人渴感，口渴减轻而减少饮水量，使尿量有所减少。 但其抗利尿机制不明。 尿崩症患者以烦渴、多饮、多尿为主要症状。 3.抗利尿作用： 【临床用途】 1.水肿：用于各种原因引起的水肿。是轻、中