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《药品经营质量管理规范》认证 申 请 表 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 兰州市食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、本表由申请换证认证的药品零售（连锁）企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改； 2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章； 4、企业仅填报表1—4，一式两份。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属 单位 注册地址 企业 性质 法 人□ 非法人□ 开办 时间 仓库地址 经营 方式 连锁总部□ 连锁门店□ 单体药店□ 农村药店□ 联 系 人 联系电话 邮政编码 *许可证号 *GSP 证书编号 经营范围（对拟经营范围在□内打√） 处方药和非处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生物制品（疫苗除外）□ 二类精神药品□ 医疗毒性药品□ 罂粟壳□ 企业人 员总数 总数 其中药学技术人员 执业 药师 从业 药师 （副）主任 药师 主管药师 药师 药士 药学服务助理 中药验收调剂人员 其它 经营面积 （平方米） 营业场所（使用）面积 辅助用房面积 办公用房面积 生活区面积 仓库 面积 验收养护区域面积 计算机管理系统 是否联通互联网 主机型号及数量 与监管网络连接的其它设备 符合药品特性的设施设备 企业基本 情况 表2 辖区局初审及市局受理情况表 辖区 食品 药品监督管理局初审意见 企业有无违反《药品管理法》第76条、83条和《药品经营许可证管理办法》第16条规定的情形。 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 说明 （请简要说明违法违规案件，内容包括：事件发生的时间、主要违法事实、处罚金额，整改结果，是否结案等）。 初审 结论 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 市局受理意见 　 （受理意见 ） 经办人： （审核结论） 审核人： 企业对申报资料真实性承诺 我单位提供的资料真实、合法，若有不实，愿承担一切法律责任。 法定代表人（签字）： 被委托人（签字）： 审评认证 中心意见 负责人： 年 月 日 表3 人 员 花 名 册 项 目 岗位 姓 名 性别 学历 专 业 技术职称 执业资格 身 份 证 号 法定代表人 企业负责人 质量管理机构负责人 （连锁企业填写） 质量负责人 药学服务助理 中药验收养护人员 中药调剂人员 验收员 养护员 计算机管理人员 从业人员 备注：1、 此表为打印填写。从业人员依次向下填写。 2、 质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员； 3、 换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。 表4 药品零售企业从业人员个人简历表 拟任职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人□ 药学服务助理□ 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 学历 执业资格 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无□ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位