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《药品经营许可证》变更申请表 企业名称：XXX药店 隶属单位：XX连锁有限公司（无的不填） 填报日期：X年X月X日 龙里县市场监督管理局制 企 业 基 本 情 况 企业名称 XXX药店 建立日期 X年X月X日 经营地址 龙里县冠山街道***路***号 经济性质 个体 仓库地址 无此项 经营方式 零售（连锁） 经营范围 中成药、抗生素、化学药制剂*** 法定代表人 张*** 职务 总经理 技术职称 企业负责人 王*** 职务 门店经理 技术职称 执业药师（驻店药师） 质量 负责人 付*** 从事药品质量管理工作年限 *年 执业药师/技术职称 执业药师 联系人 王*** 电话 139******* 邮编 551200 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 *人 *人 *人 *人 *人 *人 *人 *人 *人 仓库面积（平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 无此项 无此项 无此项 无此项 无此项 经营场所及办公、辅助用房面积 *平米 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 无此项 计算机*台、空调*台、阴凉柜*台、温湿度计*个、灭蝇灯*盏、鼠夹*个、剪刀*把、小票机*台、扫描枪*把等 拟变更项目 企业名称 XXX药店 法定代表人 张*** 企业负责人 王**** 许可证编号 黔DB522730*** 经济性质 个体 经营方式 √零售 □零售（连锁） GSP认证证书编号 GZ08-Db-201400366 联系人 王*** 联系电话 139******* 申请变更项目 原注册登记事项 （按许可证内容填写齐全） 申请变更事项 （只需填写申请变更项内容） 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素*** 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素*** 法定代表人 张*** 企业负责人 王*** 质量负责人 付*** 经营方式 零售 注册地址 龙里县冠山街道***路***号 仓库地址 无此项 企业名称 XXX药店 经济性质 个体 申请变更理由及条件 因经营需要，我店积极按照相关规定进行完善，现已经达到增加经营中药饮片经营范围相关条件。 企业负责人签字： （盖章） 年 月 日 现场验收记录 检查情况及结论： 被检查企业负责人签字： 年 月 日 检查组成员签字： 年 月 日 核 准 意 见 审查意见 经办人签字： 年 月 日 审核意见 审核人签字： 年 月 日 审批意见 审批人签字： 年 月 日 注：此表由企业填写。按规定的要求，将所需材料与变更申请表一并上报，变更驻店药师的，应注明相应的药学专业技术职称。